孙玉杰 张海澄

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心房颤动非药物治疗的新热点

孙玉杰 张海澄

心房颤动； 非药物治疗； 导管消融术

心房颤动的发生率随年龄增长而升高，也是心律失常住院患者中最常见的一种。心房颤动一直是心律学研究最热点的方向，而心律学正在以令其他学科和专业震惊的速度迅猛发展，尤其是在心房颤动的非药物治疗方面取得了突出进展。

1 Lariat左心耳折迭术可降低心房颤动患者卒中风险

心房颤动患者的并发症主要与血栓形成相关。非瓣膜性心房颤动患者左心房血栓90%以上存在于左心耳，左心耳中血栓形成使脑卒中发生率增加3倍。即使恢复窦性心律后，左心耳收缩顿抑，仍有可能形成血栓。对于那些不能口服抗凝药的心房颤动患者而言，如何防治血栓成为了难题。美国心律学会年会最新公布的研究成果表明，应用Lariat缝合装置(图1)对左心耳进行折迭术(Cinching)预防卒中安全、有效。

加利福尼亚圣弗朗西斯科大学的Lee等［1］利用Lariat缝合装置治疗139例心房颤动患者，年卒中或栓塞或死亡的发生率为1.3%，低于2001年公布的全国心房颤动患者登记的原始数据(3.9%)，这表明Lariat左心耳折迭术在预防心房颤动患者卒中方面优于药物治疗。该研究包括143例非瓣膜性心房颤动患者(平均年龄67岁，61%为男性)，具有较高的栓塞事件风险及长期口服抗凝药治疗禁忌。CHADS2评分平均为2.4，CHA2DS2-VASc评分平均为3.6，HAS-BLED评分平均为2.8。对其中139例接受Lariat左心耳折迭术治疗的患者平均随访2.2年，在随访期间4例患者出现卒中(包括2例栓塞性/缺血性卒中)、6例死亡。但仅1例术后死于肺栓塞的患者考虑与Lariat左心耳折迭术相关。这一研究结果无疑是振奋人心的，但仍需更大样本数据、更长时间随访来验证。

Lariat左心耳折迭系统是目前唯一获得美国食品药品监督管理局与欧洲CE注册许可的产品。由于其经心外膜缝扎左心耳，左心耳内不遗留任何残留物，也不会导致植入物血栓、脱落、摩擦左心耳致心脏压塞等并发症，Lariat系统很可能具有较广阔的临床应用前景。我们期待Lariat左心耳折迭术能为更多的心房颤动患者带来福音。

图1 应用Lariat缝合装置行左心耳折迭术

2 冷冻球囊消融优于射频消融治疗阵发性心房颤动

2014美国心律学会年会上公布的一项单中心研究显示，与射频消融相比，冷冻球囊消融(图2)更快、成功率更高。

图2 心房颤动冷冻球囊消融示意图

Hunter［2］将237例阵发性心房颤动并进行首次消融的患者随机分为射频消融组、冷冻球囊消融组和联合消融组。主要终点是1年成功率，定义为停用抗心律失常药物3个月(观察期)后1年未发生心律失常。射频消融组主要终点发生率为47%，冷冻球囊消融组为67%，联合消融组为76%(射频消融组比冷冻球囊消融组，P=0.015；射频消融组比联合消融组，P＜0.001；冷冻球囊消融组比联合消融组，P=0.166)。射频消融组平均手术时间为211 min(四分位差174～256)，冷冻球囊消融组为167 min(四分位差136～202)，联合消融组为278 min (四分位差243～327)，所有组间比较均为P＜0.001。3组出现并发症的例数分别为4例、4例和3例，最常见的并发症是膈神经麻痹。

由此可以看出，两种方法相结合成功率更高，虽不优于单纯冷冻球囊消融，但两组均明显优于射频消融组。因此，需要多中心试验来进一步确定冷冻球囊消融是否优于逐点消融，而后者是目前阵发性心房颤动消融的标准方法。若此方法得到认可和支持，将会改变现有的消融手术方式，我们拭目以待。

3 心房颤动导管消融的并发症——来自真实世界的数据

随着世界范围内心房颤动导管消融术数量爆炸式增长，有一个大家较少讨论的灰色地带——并发症渐入视野［3］。虽然任何一次手术都可能出现无数问题，但术者经验的确可以在一定程度上决定术后患者的预后，近期发表在《Circulation》上的研究再次强调了这一点。研究者分析了美国2000—2010年进行心房颤动消融手术的93 801例患者，发现约每200例患者中就有1例在出院前死亡［4］。这一统计数据着实令人震惊。

研究者进一步探讨了术后死亡发生的原因，发现心房颤动消融手术量每年不足25例的术者和每年不足50例的医疗中心是患者死亡的最高危险因素。显然，我们需要在医师培训与教育方面投入更多的精力，以确保在进行这些高危、高风险手术时医疗机构与术者具备足够的资质与经验。

4 心房颤动导管消融围术期继续华法林抗凝更优

围术期是否停用华法林、是否应用肝素进行桥接治疗一直是广泛争论的问题。近期，一项大样本随机对照试验结果尝试回答了这一问题。

COMPARE研究结果表明，在心房颤动导管消融围术期连续服用华法林与停用华法林而用低分子肝素替代相比，其围术期卒中和轻度出血的并发症发生率均低。停用华法林组患者的消融后48 h短暂性脑缺血发作和缺血性卒中的发生率是不停用华法林组的10倍；而不停用华法林组的患者主要和次要出血事件的发生率并未增加，轻度出血的发生率甚至略有降低。该文已发表于《Circulation》［5］。由此可见，想象归想象，经验归经验，循证归循证，临床不能想当然。当然，最终的结论尚需更多的证据支持。

5 华法林治疗的起始阶段卒中风险增高

近期在《European Heart Journal》发表的一项拥有7 000例患者参与的研究结果表明，接受华法林治疗的患者在开始治疗的前30 d卒中风险增加71%［6］，即在开始华法林治疗的第1个月内患者会出现短暂的一过性高凝状态。

该研究的闪光点在于它挑战了现有的治疗模式，也许今后进行医疗操作时不必再开始或停止华法林。不仅如此，对于某些医疗操作，尤其是食管超声引导下的电复律后，首次抗凝治疗是否应该选用新型抗凝药？华法林初次负荷时是否一定导致一过性高凝状态，其机制如何？这些问题仍均需更多的研究结果证实。

6 心房颤动是否具有可逆性

长久以来，电生理医师都将精力集中在心房颤动最新及最优的治疗方面，忽视了追溯其本源，探寻心房颤动的发病原因及如何去逆转。而近期有研究表明，心房颤动也可能是一种可逆性的疾病。

Abed等［7］将150例超重及肥胖的心房颤动患者随机分为减重组(75例)及改善生活方式组(75例)。随访15个月后，减重组患者体质量平均减轻14.3 kg，心房颤动负荷减少2.5倍，室间隔厚度及左心房大小也有降低。

此研究结果无疑是令人振奋的，它为我们展示了心房颤动治疗的另一种可能性和前景。但同时也为所有从事心房颤动治疗的医师敲响了警钟:对于超重及肥胖的心房颤动患者，我们是否应该让患者首先减重，而非诊疗开始即开出可能有不良反应的抗心律失常药物处方或推荐导管消融手术。

7 小结

心房颤动的非药物治疗迅猛发展，高新技术的应用及临床医生的探索和创新功不可没。心房颤动今后仍将是心律学研究的热点:冷冻球囊消融是否优于射频消融？左心耳干预是否切实有效？如何平衡抗凝治疗中的出血与栓塞？心房颤动导管消融期间是否一定要停用华法林而代之以低分子肝素？心房颤动会是可逆的么？这些问题均有待于进一步研究证实。无疑，新技术的应用一定会使心律失常的介入治疗越来越安全和有效。但值得注意的是，研究归研究，在更多的研究结果问世之前，临床实践中切不可绝对照搬研究的结论。

［1］Lee R.Atrial fibrillation patients with contraindications to oral anticoagulation therapy treated with LAA ligation:initial longterm clinical outcomes［R］.San Francisco:HRS，2014.

［2］Hunter RJ.Paroxysmal AF ablation faster，more successful with cryoballoon［R］.San Francisco:HRS，2014.

［3］Haegeli LM，Calkins H.Catheter ablation of atrial fibrillation:an update［J］.Eur Heart J，2014，35:2454-2459.

［4］Deshmukh A，Patel NJ，Pant S，et al.In-hospital complications associated with catheter ablation of atrial fibrillation in the united states between 2000 and 2010:analysis of 93 801 procedures［J］.Circulation，2013，128:2104-2112.

［5］Di Biase L，Burkhardt JD，Santangeli P，et al.Periprocedural stroke and bleeding complications in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation with different anticoagulation management:results from the Role of Coumadin in Preventing Thromboembolism in Atrial Fibrillation(AF)Patients Undergoing Catheter Ablation(COMPARE)randomized trial［J］.Circulation，2014，129:2638-2644.

［6］Azoulay L，Dell'Aniello S，Simon TA，et al.Initiation of warfarin in patients with atrial fibrillation:early effects on ischemic strokes［J］.Eur Heart J，2014，35:1881-1887.

［7］Abed HS，Wittert GA，Leong DP，et al.Effect of weight reduction and cardiometabolic risk factormanagementon symptom burden and severity in patients with atrial fibrillation:a randomized clinical trial［J］.JAMA，2013，310:2050-2060.

Atrial fibrillation； Non-pharmaceuticalmanagement； Catheter ablation

New advances on non-pharmaceuticalmanagem ent of atrial fibrillation

Sun Yujie，Zhang Haicheng.
Heart Center，Peking University People's Hospital，Beijing 100044，China

Zhang Haicheng，Email:zhc@263.net.cn

2014-10-27)

(本文编辑:谭潇)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.06.003

100044北京大学人民医院心脏中心

张海澄，电子信箱:zhc@263.net.cn