赵欣 程绪杰 许海峰 贺永明 杨向军

.临床研究.

延迟支架置入术在高血栓负荷急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊冠状动脉介入治疗中的应用

赵欣 程绪杰 许海峰 贺永明 杨向军

目的 观察高血栓负荷急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后靶病变的变化及延迟支架置入情况。方法 入选48例高血栓负荷STEMI患者，急诊予单纯球囊扩张和(或)冠状动脉血栓抽吸，梗死相关动脉前向血流心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级3级，7 d后复查冠状动脉造影(CAG)，根据靶病变血管狭窄情况必要时置入支架治疗。观察靶病变变化的相关数据，包括狭窄程度、长度、近端参考血管直径、远端参考血管直径，比较老年患者(≥60岁)和中青年患者(＜60岁)支架置入比例。结果 7 d后复查CAG显示靶病变直径狭窄程度较直接PCI时减轻(35.5%±14.1%比48.8%±11.0%，P＜0.01)、病变长度缩短［(15.69±5.36)mm比(18.94±5.37)mm，P＜0.01］，靶病变近端参考血管直径［(3.29±0.33)mm比(3.24±0.32)mm，P=0.02］和远端参考血管直径［(3.18±0.33)mm比(3.08±0.33)mm，P＜0.01］增大；其中，39.6% (19/48)患者因靶病变狭窄＞50%置入支架，老年患者和中青年患者置入支架比例分别是56% (9/16)、31%(10/32)(P=0.04)。结论 对于中青年高血栓负荷不适宜直接支架置入术的STEMI患者急诊予单纯球囊扩张和(或)血栓抽吸即时开通梗死相关动脉，再延迟必要时支架置入治疗策略是安全、有效的。

心肌梗死； 血管成形术，经腔，经皮冠状动脉； 梗死相关动脉； 延迟支架置入

直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary interventions，PCI)是急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)首选有效的再灌注措施。梗死相关动脉(infarct-related artery，IRA)的高血栓负荷是无复流、慢血流现象和患者不良预后的独立预测因素［1］，直接PCI后慢血流和(或)无复流发生率仍可达30%，同时急性心肌梗死时血浆儿茶酚胺和其他血管收缩物质升高，可引起冠状动脉痉挛，采用延迟支架置入是STEMI可选的策略［2］。许多中青年STEMI患者可能并无严重的冠状动脉狭窄，可以选择药物治疗，避免不必要的支架置入。本研究对高血栓负荷的STEMI患者先行单纯球囊扩张和(或)血栓抽吸，IRA恢复TIMI 3级血流，7 d后复查靶病变血管的变化以及延迟支架置入的情况。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性分析苏州大学附属第一医院心内科2011年1月至2013年12月512例STEMI患者，符合直接PCI条件［3］并行急诊冠状动脉介入治疗，其中48例行单纯球囊扩张和(或)冠状动脉血栓抽吸，IRA前向血流达TIMI 3级，未立即置入支架，约7 d后复查冠状动脉造影(CAG)，根据病变血管狭窄情况必要时置入支架治疗。男性46例，女性2例，年龄28～83岁，平均(53.3±14.7)岁，其中老年患者(≥60岁)16例，中青年患者(＜60岁)32例，发病到球囊扩张时间2.5～8.5 h。

STEMI诊断须符合以下条件［3］:(1)起病在12 h以内，缺血性胸痛持续时间＞30 min且含服或静脉滴注硝酸甘油不能缓解者；(2)心电图至少两个相邻导联ST段抬高(胸导联＞0.2 mV或肢导联0.1 mV)或有新发的左束支传导阻滞。

1.2 治疗方法

明确诊断后在急诊室即刻给予抗栓治疗(口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg)，常规经桡动脉路径行CAG，确定IRA为12导联心电图ST段抬高相对应心肌灌注区域的冠状动脉，常规以2.0～2.5 mm×20 mm球囊扩张闭塞处，复查CAG了解病变血栓负荷情况及残余狭窄，根据血栓积分决定是否使用抽吸导管ZEEK(日本瑞翁医疗株式会社)。评价血栓积分的方法参考文献［4］。所有患者血栓积分≥2分，其中对血栓积分≥3分患者使用抽吸导管行血栓抽吸，沿导丝送至病变处，反复抽吸3～5次，经上述处理后IRA残余狭窄至少＜70%且前向血流恢复TIMI 3级，观察约10 min无变化后结束手术。术后继续口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，静脉持续使用替罗非班0.1μg.kg-1.min-1泵入24～36 h，皮下注射低分子肝素3～5 d，同时给予他汀类药物，根据患者血压情况，及时加用β受体阻滞剂、肾素血管紧张素转换酶抑制剂等药物治疗。术后7～10 d经对侧桡动脉行CAG术，若靶病变狭窄＞50%置入支架治疗。所有患者均采用常规体位投影，每处病变进行≥2个不同角度的血管造影，根据患者血压情况冠状动脉内推注硝酸甘油50～200μg后，选择合适的冠状动脉造影体位，由2名有经验的介入医生分别独立行定量冠状动脉造影(QCA)分析靶病变狭窄程度、病变长度和参考血管近/远端直径。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者基线临床资料

48例高血栓负荷STEMI患者合并吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常分别是35例(72%)、25例(53%)、8例(17%)、3例(6%)；单支病变有34例(71%)；IRA为左前降支、右冠状动脉、左回旋支分别有20例(42%)、24例(50%)、4例(8%)。

2.2 高血栓负荷不适宜直接支架置入的STEMI患者处理情况

18例(37.5%)患者因冠状动脉病变血栓积分≥3分行血栓抽吸术，经单纯球囊扩张和(或)血栓抽吸后，IRA远端血流TIMI 3级，残余狭窄至少＜70%，考虑残存血栓或血管痉挛等可能会掩盖靶病变的真实病变程度，如即刻置入支架，不但需要长支架或多枚支架置入，而且易出现慢血流和(或)无复流，故观察约10 min后选择延迟处理。先积极抗血小板及抗凝等治疗，血栓溶解后靶病变真实程度显现，7 d后复查CAG(典型病例见图1)，显示靶病变直径狭窄程度较直接PCI时减轻(35.5%± 14.1%比48.8%±11.0%，P＜0.01)、病变长度缩短［(15.69±5.36)mm比(18.94±5.37)mm，P＜0.01］，靶病变近端参考血管直径［(3.29±0.33) mm比(3.24±0.32)mm，P=0.02］和远端参考血管直径［(3.18±0.33)mm比(3.08±0.33)mm，P＜0.01］增大；根据复查CAG显示的靶病变情况选择合适的治疗策略，其中，39.6%(19/48)的患者因靶病变狭窄＞50%置入支架，其中老年患者和中青年患者置入支架比例分别是56%(9/16)、31%(10/ 32)(P=0.04)。所有患者在复查CAG期间无心血管不良事件如死亡、再梗死、消化道出血等发生。

图1 急性右冠状动脉闭塞球囊扩张前后造影对比

3 讨论

本研究观察高血栓负荷STEMI患者，经单纯球囊扩张和(或)血栓抽吸后，IRA远端血流达到TIMI 3级，选择延期置入支架，密切观察病情变化，7 d后复查CAG，比较IRA的靶病变长度、近端血管直径、远端血管直径变化，显示靶病变长度缩短，近端血管直径和远端血管直径增大，差异有统计学意义。根据CAG结果选择不同的治疗策略，在本研究中60.4%患者未置入支架，在延迟支架置入患者，无一例发生慢血流/无复流，同时选择更大、短的支架，必要时行后扩张使支架扩张充分、贴壁更好，可能减少支架内血栓或再狭窄的风险。同时由于积极的强化抗血小板和抗凝治疗，在初始血管造影和延迟支架置入术的间隔未观察到急性心血管缺血事件。

STEMI行直接PCI治疗目的是尽快、持续、有效恢复IRA血流，但高血栓负荷STEMI患者急诊PCI时慢血流或无复流发生率高达30%左右［1-2］，未达到理想的心肌灌注，可能原因是心肌梗死急性期，冠状动脉内存在大量血栓或粥样物质，在接受PCI治疗时血栓碎片形成微血管栓塞是心肌灌注不良的重要原因。TAPAS研究［5］表明，血栓抽吸组心肌再灌注指标明显好于常规直接PCI组，随访结果表明血栓抽吸组1年的全因病死率、心原性病死率、心肌再梗死事件发生率明显降低，并发现心肌再灌注指标的改善与预后相关。国内的研究也表明急诊PCI时行血栓抽吸结合支架置入取得很好的效果［6］，实际上血栓抽吸后仍然有残存的血栓，此时置入支架会造成大量细小的血栓脱落引起灌注血管栓塞，进一步研究发现高血栓负荷STEMI患者延迟置入支架心肌灌注更加良好［7］。在本研究中近期复查CAG显示靶病变长度缩短，近端血管直径和远端血管直径增大，有利于选择更短而大的支架，可能有助于减少支架内血栓及再狭窄的发生。提示急性期靶病变有残存的血栓、冠状动脉痉挛以及心肌梗死后心肌炎症水肿压迫心外血管等因素，掩盖冠状动脉病变真实状况，使得急性期判断冠状动脉病变程度存在误差。

Tonino等［8］的FAME研究表明，绝大部分AMI是在中、重度狭窄的基础上发生，但是对于功能上无显著病变者仅以药物治疗，并不增加心肌梗死的发生率。在本研究观察的病例中，老年STEMI患者的确有中重度的狭窄，延迟支架置入的比例更高，但对于中青年患者，复查CAG发现更多的患者并无严重的狭窄，从而避免不必要的支架置入。在我国，心肌梗死年轻化与现代社会年轻人吸烟、脑力劳动过度、运动不足、肥胖以及酗酒有关，其中吸烟是心血管重要危险因素之一［9］，特别是中青年人群因冠状动脉硬化程度较轻，烟草中的有害物质会影响血流动力学与凝血机制，致使心肌缺氧诱发冠状动脉痉挛，同时使儿茶酚胺分泌增加、血小板黏附和聚集性都增加，容易形成血栓，引发急性心肌梗死。防止远端栓塞和急性冠状动脉无再流，延迟支架置入术可作为高血栓负荷的STEMI的一项治疗策略［10］。在本研究中，STEMI患者经球囊扩张和(或)血栓抽吸等简单处理，IRA前向血流恢复，经积极减轻血栓负荷、控制高凝状态、稳定斑块等，靶病变已经趋于稳定，约7 d后复查CAG，发现部分患者(特别在中青年患者)冠状动脉狭窄程度相对较轻甚至无明显狭窄而未置入支架，本研究仅观察到30%中青年患者置入支架治疗，在延迟置入支架时未观察到慢血流和(或)无复流发生，这对于改善心肌组织灌注、心功能及预后具有重要意义。

综上所述，本研究为回顾性调查研究，样本量较小，且非随机入选，可能使研究结果产生偏倚，但属真实的临床实践总结，结果表明在急诊介入手术时，中青年高血栓负荷STEMI患者，急诊予单纯球囊扩张和(或)血栓抽吸等措施，尽快恢复IRA的TIMI 3级血流，接着予强化抗血小板和抗凝治疗等药物治疗，再延迟必要时支架置入术，不但减少支架的置入，而且允许更短、更大直径的支架使用，这种治疗策略是安全、有效的。

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Delayed stent implantation in acute ST-segment elevation m yocardial infarction patients w ith high throm bus burden in p rimary percutaneous coronary intervention

Zhao Xin，Cheng Xujie，Xu Haifeng，He Yongming，Yang Xiangjun.
Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of SooChow University，Suzhou 215006，China

Ob jective To evaluate the changes of target lesions and delayed stent implantation after primary percutaneous coronary intervention(PCI)in high thrombus burden patientswith acute ST elevation myocardial infarction(STEMI).M ethods A total of 48 STEMI patients with high thrombus burden underwent primary PCI were enrolled.After treatment of percutaneous transtuminal coronary angioplasty (PTCA)only and/or catheter aspiration of coronary thrombus，the forward blood flow in infarct-related arteries got thrombolysis in myocardial infarction(TIMI)flow grade 3.All patients accepted coronary angiography(CAG)7 days after primary PCIand the stenosis of target lesion and delayed stent implantation were evaluated.Data of target lesion changes including degree，length of stenosis，diameter of proximal anddistal reference vessel were collected.Stenting proportions were compared between elderly patients(≥60 ys)and young and middle-aged patients(＜60 ys).Results Compared with the data of primary PCI，the stenosis degree alleviated(35.5%±14.1%vs.48.8%±11.1%，P＜0.01)，the length of stenosis shortened［(18.94±5.37)mm vs.(15.69±5.36)mm，P＜0.01］，both diameters of proximal［(3.24± 0.32)mm vs.(3.29±0.33)mm，P=0.02］and distal［(3.08±0.33)mm vs.(3.18±0.33)mm，P＜0.01］reference vessel increased when CAG preformed 7 days later.39.6%(19/48)of the patients received delayed stenting for stenosis＞50%in target lesion.56%(9/16)of the elderly and 31%(10/32)of the young and middle-aged patients(P=0.04)accepted delayed stent implantation.Conclusions For young and middle-aged STEMIpatientswith high thrombus burden and unsuitable for primary stenting，the strategy of reperfusing infarct-related artery with primary PTCA and/or catheter aspiration of coronary thrombus，and delayed stenting when necessary is safe and effective.

Myocardial infarction； Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary； Infarctrelated artery； Stent-delayed implantation

Zhao Xin，Email:zxdemail@126.com

2014-02-15)

(本文编辑:周白瑜)

Thiswork was supported by the grants from the Jiangsu Province's Innovation of Medical Team and Leading Talents(No.LJ201140)and Basic Research Programs of Science and Technology Commission Foundation of Suzhou(No.SYS201113)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.06.009

江苏省医学领军人才项目(LJ201140)；苏州市科技计划项目(SYS201113)

215006苏州大学附属第一医院心内科

赵欣，电子邮箱:zxdemail@126.com