张 晋，金 雄，李伟嘉，向 茜，苏跃康

（红河州滇南中心医院／昆明医科大学第五附属医院／个旧市人民医院，云南 个旧 661000）

医学临床实习是从学生到临床医师转变的重要阶段。骨科临床实习的任务主要在于努力培养学生正确的临床思维方式、正规的专科体检方法以及过硬的临床操作技能，强调医学理论和临床实践的有机结合，做到把医学理论知识转化为临床工作能力［1］。

目前教育部提出的“培养卓越医师计划”，对医学人才的培养提出更高的要求。同时医学院校的扩招、严峻医患环境，各种矛盾显现，也迫切需要医学人才具有更强的综合能力。

为了适应目前医学教育的要求，培养出更好的医学人才，我科在实习带教过程中不断思考，借鉴国内外先进的医学教学经验，改进带教方式，获得较好效果，现总结如下：

1 制度管理人

要做好带教工作，必须要在制度上保证临床教学的顺利实施。我科通过骨科教研组定期召开教学工作会议，进行集体备课，集体学习，让每一位教师都知道今天的实习医师就是明天的临床医师，为了不误人子弟，把不合格的“产品”流出我科，我们要重视临床带教工作，做好临床教学。对于工作积极，认真带教的教师给与一定的物质奖励。对在实际工作中教学意识薄弱、责任心不强的带教教师要给予批评教育以及适当的惩罚。并通过教学工作会议，总结目前存在的问题，根据科教科反馈的学生问卷调查进行整改。

2 培养骨干教师，实施“骨干教师带教”制度

临床实习质量首先取决于教师的带教水平。骨科临床实习教学专业性强、专科检查复杂、内容繁多，对教师带教及实习医师的学习都造成一定的困难。为确保教学质量，我科实施“骨干教师带教”制度。根据医院安排，曾于2005年、2006年外派2名年轻住院医师到昆明医学院（现昆明医科大学）本部进行骨干教师培训，获得合格证。后鼓励年轻医师参加每年医院组织的教学基本功比赛（如双语课堂教学比赛、普通话课堂教学比赛），科室定期举行专题讲座，培养了一批具有教学经验的医师，并从中遴选了4名工作积极、责任心强、有教学热情的骨干教师，严格实施“骨干教师带教制度”，将实习医师具体分配给每一位教师，进行一对一的教学。同时根据每月科教科回馈的教学督导简报进行改进。

3 明确教学目标，分层教学，培养良好的临床实践能力

目前在我科实习的学生层次不同，临床本科、卫校农村医学专科生、预防医学系本科学生。大多数学生对骨科都有浓厚兴趣，根据不同的教学目标设定不同的带教模式，分层教学。比如对于预防医学系实习医师，在骨科实习时间仅一周，仅要求其掌握骨折及常见骨病的诊治原则，掌握无菌操作技术；而对于临床本科实习医师，除了要求严格的“三基训练”，指导其管理少量病床，熟悉DR、CT片阅读，了解MRI片的阅读，能独立完成简单手外伤的清创缝合术，能对部分常见的四肢骨与关节骨折脱位进行手法复位治疗、石膏外固定，如桡骨远端骨折、肩关节脱位，利用临床实例进行示教，实习医师能正确、熟练的石膏外固定后，遇到难度小、依从性好的病例可放手让其进行一次手法复位，通过这些措施激发实习医师的学习热情，培养良好的临床实践能力。但需要提醒的是带教时一定要谨记若实习医师第一次手法复位效果不佳，当即由带教教师再次复位，避免不必要的医疗纠纷。

4 定期开展教学查房，实行病例讨论制度

临床实习质量不光取决于教师的带教水平，还要看实习医师实践参与的程度。作者在教学实践中发现，教学查房及病例讨论制度是一个很好的方法。

教学查房是带教教师带领实习医师和低年资住院医师共同参与的临床查房。通常按照教学大纲，选择依从性好的病例来开展教学查房，引入PBL教学模式，讲其重点、难点和热点，补充骨科新进展，开阔年轻医师思路，使每一次教学查房都有所不同，从而提高实习医师骨科实习的学习兴趣和临床工作的参与度。如一个骨盆骨折患者，事先让1位学生熟悉病案，在教学查房中，设置几个问题，指导实习医师从伤者的主诉、受伤的时间、受伤机制、伴随症状、病人的抢救经过与结果，病人的体征 （特别是专科体征）等临床表现，结合已有的器械检查（如DR、CT、MRI检查等）、实验室检查，将它们综合、归纳出病例特点，做出初步诊断及鉴别诊断，培养出正确的临床思维。还要引导实习医师们判断是否有合并伤，是否需要进一步完善检查，明确有无休克、腹部内脏损伤、泌尿系损伤等。及时制定出适合不同病人的治疗方案，并把目前的治疗进展告诉年轻的医师们。通过教学查房让实习医师身临其境地感受到医患沟通和临床实践的复杂性，建立科学的临床思维，建立理性与感性的一体化［2］。并改变实习医师被动接受知识的习惯。

同时，作者所在科室在日常工作中严格执行术前病例讨论制度。每一例骨折手术，无论难度大小，均进行病例讨论制度，按照从低年资医师到高年资医师的顺序依次发言，学生们除了在术前对病人病情全面充分地了解外，还要求临床本科实习医师熟悉手术局部解剖学知识。例如切口的选择，手术入路层次，局部有哪些重要的肌肉、血管和神经组织，应该如何识别及处理这些组织，哪些是可以切断、结扎，哪些是需要保护以及如何保护的。通过病例讨论制度，激发实习医师及住院医师理论学习的热情，又提高其临床思维能力。

5 试点标准化病人，培养人文素质教育

医学是多学科融合的复合学科。骨科又是一门专业性和实践性很强的学科，教学大纲要求实习医生掌握各类骨折、运动系统慢性损伤的诊疗常规。我科患者以创伤病人为主，部分患者的自我保护意识很强，不愿意被反复问诊及查体，甚至出现拒绝实习医师操作的现象。而且目前伤害医护人员的极端事件屡见报道。分析原因，其中一部分事件是由于医患沟通不畅引起，而医患沟通不畅与医务人员缺乏人文情怀密切相关。大量实践已证明，标准化病人（Standardized Patients，SP）在医学生临床技能以及医患沟通能力的培养方面起到越来越重要的作用［3］。而医学临床实习是培养学生综合素质的最佳时机［4］。

因此，尝试实施学生标准化病人（Student As Standardized Patients，SSP）模式（已申报我院院内科研课题），选择性格开朗的3－4名实习医师模拟病人，病种初定腰椎间盘突出症及颈椎病，以后逐步扩展。由一名骨科硕士研究生负责脚本写作、培训、方案实施。目前已经成功实施3个月，获得实习医师的一致好评。在实施过程中，不仅要求实习医师能熟练采集病史，并通过病史、体征做出初步诊断、鉴别诊断，制定诊疗计划，还要求其通过培训掌握良好的医患沟通技巧，学会洞察病患心理及安抚病患，减少医患矛盾，以“病人为中心”，充分体现“生物－心理－社会医学”模式。让实习医师减少日后工作中可能受到伤害的发生率。

总之，骨科临床实习带教是一项非常重要的工作。在新形势下，只有不断探索，不断总结，才能培养出临床实践能力强、人文素养高的复合型人才，才能适应目前的医疗环境。

［1］黎 伟.医学实习生临床工作能力培养的几点体会［J］.广西医科大学学报，2007，24（9）：158－159.

［2］庞国义，杨 翔.针对外科实习学生的教学查房策略［J］.西北医学教育，2009，17（5）：1036－1038.

［3］景汇泉，孙宝志.使用标准化病人评价医学生临床能力有效性和可靠性的研究［J］.医学教育，2004（4）：58－62.

［4］殷大奎.人文医学精神与医师职业责任［J］.中国医学伦理学，2009，22（2）：3－6.