侯 旭，胡 丹，周 健，蔡 莉，王雨生

(第四军医大学 西京医院眼科全军眼科研究所，陕西 西安 710032)

住院总医师培训制度是当前国内外临床医学专业人才培养的一个重要环节。在欧美国家，眼科住院总阶段的培训有着严格、规范、标准化的措施和考核内容，保证了专科医生的整体专业素质处在一个稳定和较高的水平。近年来，我国的大部分临床教学医院和医科大学附属医院眼科也逐渐形成了自己的培养模式，但缺乏量化标准，培养质量与临床需求还存在着较大的差距。住院总医师是指住院医师在担任主治医师工作以前，经过一段时间的集中临床实践，全面参与及负责临床工作，是医院高级医疗人才培养的必要过程[1]。

眼科是一个专业性很强的临床二级学科，与身体其它组织器官在生理和病理特点上有着显著差异，解剖结构精细复杂，需要借助特殊仪器和设备才能进行直观检查。近年来多种眼部特殊检查和治疗设备(如频域光学相干断层扫描、多波长激光器和超声生物显微镜)以及显微微创手术技术(如23G玻璃体切割、微小切口白内障手术)的应用对眼科专业高素质人才的培养提出了更高的要求。医学本科生在眼科的理论教学阶段课时数约为20学时左右，课时偏少造成有些重要章节，如眼科检查法、眼与全身病等，不能在大课上讲授。学生在见习和实习阶段也往往不够重视眼科，很多年轻医师在后来真正从事到眼科专业时基本都是从零开始，必需再通过培训或进修才能开展工作[2]。眼科也是一门实践性很强的学科，除了需要掌握的基本知识和理论，更需要大量的临床技能训练和实践操作，才能逐渐总结并养成良好的职业习惯。因此，眼科住院总的培训是成长为成熟眼科医师的重要环节。现结合作者所在医院眼科住院总培养的实际情况，对如何规范眼科住院总医师培训作初步探讨，并对目前培养现状进行了简要分析。

1 眼科住院总医师培养规范

规范住院总医师培训，提高培养质量是临床医学不断向前发展的需要、是医院医疗质量的重要保证、更是提升社会健康保障水平的基础。

严格资格审核。对于拟担任眼科住院总的医师，首先由个人提出申请，医院医疗和人事主管部门进行资格审核和认证。作者所在医院由医教部统一进行管理，科室主任具体实施。基本准入条件包括：具备良好的职业道德素质，无医疗差错和投诉；具有执业医师资格且具备3年以上眼科一线临床工作经验的高年资住院医师；完成眼科各个亚专科的轮转和培训；甲级病案率应达到98%以上；通过医院统一组织的临床技能和专业考试；原则上应该具备眼科学专业硕士研究生学历。对于缺乏临床经验的博士研究生应至少完成1年以上的一线住院医师工作，并首先担任副住院总医师，辅助住院总开展工作，3个月后视其工作能力转为住院总开始独立工作。

规范岗前培训。眼病的检查和诊治方法与其他临床学科差别很大，眼科医生成长周期相对较长，要从以上级医生指导为主的住院医生转变为具备一定独立处置病人能力的住院总医师，除了自身的努力外，科室的培训至关重要。岗前培训由前任住院总和高年资主治医师以上职称的医师带教，对其进行为期3个月的适应性培训，特别是各类眼科急诊手术及需眼科会诊的病情复杂患者的治疗应从带教逐步过渡到独立承担。培训后进行考核，完成住院总的顺利交接，以保证医疗安全和质量。

做好岗前培训内容的安排。培训的主要内容包括医疗综合知识技能和科室日常管理知识。前者包括：眼部临床操作和手术技巧、眼科专科检查结果分析和图片阅读、抗生素和激素的合理使用、各种眼部外伤和急症的处理等；后者包括：科室制度和住院总职责、医患沟通技巧、病历质量控制、科普知识和科室文化宣传等。通过这些内容的训练使住院总医师在临床业务能力和行政管理协调能力上都得到提升。

明确工作职责。眼科住院总除协助科室主任进行日常管理工作外，全面负责临床工作。作者所在科住院总医师的任职时间一般为12个月，要求星期一至星期六24小时在科室值班，不得以任何理由私自离开病区，由医教部不定期抽查在岗在位情况。具体工作内容包括科室日常手术安排、急诊手术及普通会诊、病房危重病人的病情观察和处理、监控全科病历质量、实习学员临床带教和教学查房、开展病例讨论和临床科研等。

制定培训目标。眼科住院总通过1年的工作和培训应该达到的基本目标是具有独立分析和解决常见临床问题的能力，能够独立进行常规眼科医疗工作并在某个亚专业上有初步发展。特别是眼科作为手术科室，对住院总手术技能的培训是一项重要的核心内容，是今后成为合格眼科医生的基本功。因此，有必要明确需要达到的手术能力目标。必须掌握的手术包括：开放性眼外伤清创缝合术、泪小管断裂吻合术、眼睑内翻倒睫矫正术、翼状胬肉切除术、羊膜移植术、激光睫状体光凝术等；应该掌握的手术包括：单纯斜视矫正术、鼻腔泪囊吻合术、白内障囊外摘除联合人工晶体植入术、青光眼小梁切除术、眼球摘除术等；能够配合的手术包括：白内障超声乳化联合人工晶体植入术、青光眼减压阀植入术、视网膜脱离巩膜外垫压术、玻璃体切除术、眼眶肿瘤摘除术等。对于从事眼内科的住院总，应该掌握的基本检查和治疗技能包括：眼底荧光血管造影、视野、光学相干断层扫描、眼前节激光和眼底激光等。在培训结束后进行总结和考核。

2 眼科住院总医师培养现状

近年来随着医疗环境的变化和国家医疗改革的推进，医生的执业形势出现了许多新的情况，特别是在住院总医生的培养上出现了新的问题，喜忧参半。

科室角色的变化。10年前，住院总是仅次于主任的科室骨干，在管理上统筹安排科室所有一线医生的工作，在临床上全面负责科室所有床位的手术安排。而目前，住院总主要是协调科室各方面工作，主要负责自己管辖的床位，一般为8-10张床。这样的变化实际上是压缩了住院总的责权范围。其原因有以下几点：一是学科飞速发展，近年已经形成了多个亚专业亚专科，特别是大的眼科中心早已对科室进行专业分组；二是床位规模的扩大和病人周转的加快，造成了工作量的成倍增长。这些都超出了住院总的精力和能力。

参加手术类型和数量的变化。由于住院总工作特点和整体医疗环境的变化，住院总参加门诊、急诊和常规计划手术的情况近年来也发生了较大的变化。一是门诊手术量相对减少，在医保和新农合医疗政策的影响下，患者更多希望住院手术来实现医疗费报销，医生出于医疗安全考虑也愿意将部分门诊手术患者收入院治疗；二是急诊手术量逐年增加，以作者所在医院眼科为例，近3年的急诊手术台次分别为2011年341例、2012年456例和2013年前9个月473例，这与社会经济发展、交通便捷和患者希望到医疗条件更好的医院就医等因素有关；三是只能有限地参加常规计划手术，由于科室常规手术量大，而住院总事务繁忙，就只能选择性的参加部分手术，在某些大中型手术(如白内障超声乳化术、玻璃体手术和眼眶手术)的培训上就只能简单地学习，有待在住院总培训结束后进一步进行亚专科的深入学习和亚专科定向，才能形成自己的专业特色。这种从“全而泛”向“专而精”的转变是目前专业发展和医疗需求提高的必然。

处理复杂情况和急救能力要求的变化。眼科专科性强，在面对伴有全身系统性疾病的患者时，往往经验不足。如常见的高血压、糖尿病和心脏支架等患者的围手术期用药等问题上缺乏处置能力。特别是近些年来其它学科治疗手段的发展和进步，对住院总相关知识的学习提出了新的要求。除了请相关内科给予会诊外，住院总要具备相应的知识，让全身系统性疾病对眼部治疗的影响降到最小程度，保证眼科手术安全和治疗效果。此外，强化了对住院总心肺复苏等急救知识和能力的训练。眼科住院患者多为老年人，身体多伴有各种呼吸或循环系统性疾病；急诊眼外伤患者也常常伴有其它脏器的复合伤。在判断能够安全进行眼部手术的同时，住院总应该具备基本的抢救技术，包括徒手心肺复苏、气管插管和后续药物治疗等。

人文和心理素质要求的变化。医生是个高压力、高风险、高强度的职业，对眼科的住院总更是如此。眼科作为手术科室，在作者所在医院的收容量和手术量都是位于医院前列的。一面要保证床位周转率和平均住院日等医疗考核指标的顺利完成，一面要保证医疗质量安全。在当前的医疗环境下，在进行高节奏的医疗工作时，不仅要认真的对待“病”的诊治，更重要是协调对“人”的关怀[3]。前者要求医生不断提升自身的业务水平，后者则是要求医生更多地进行医患沟通和心理疏导。住院总平日有更多接触患者的机会，协调好自身工作有利于建立更加和谐的医患关系，杜绝潜在问题的发生。

教学和科研能力要求的变化。传统的培养模式关注的是医疗方面的业务能力，让住院总把绝大部分精力和时间放在临床工作上，而对教学和科研能力重视不够。这种培养模式已经完全不能符合目前对住院总工作能力的需求，特别是在临床教学医院或医科大学附属医院，教学和科研对学科的发展具有重要的推动作用[4]。作者所在医院眼科作为独立的教研室，承担本科生的理论教学和临床带教任务，住院总的教学能力，如临床示教、教学查房和病例讨论等方式方法必须予以培训，由高年资的医师进行督导和听查课，保证教学质量，也训练了住院总的授课能力。作者所在医院眼科也是国家临床药物试验基地，承担多个项目的临床药物试验和相关科研工作，住院总接触了大量的临床病例，可以通过书写科研设计方案、查阅文献和书写综述等方法训练科研思维。住院总教学和科研能力的提高是为培养素质全面、具有独立思考和创新意识的“学者型”医生奠定基础，也是医院发展和学科人才战略的重要内容。

3 眼科住院总医师培养体会

作者所在医院眼科住院总在近年来的培养过程中逐渐形成了良好的规范，为科室的临床工作和医院人才培养起到了巨大的推动作用。这些同志现已成为科室骨干，有些成为了学科带头人。我国约有2万余名眼科医生，横向比较各个单位的人才队伍情况，还存在很多问题值得思考。

目前，我国对眼科等各专业住院总的培养问题存在很多讨论，但仍旧停留在经验层面上，缺乏法律化、体系化和制度改革的举措。我国的特殊国情决定了中国特色的医学人才培养模式，短期内或在更长的时间里无法与国际接轨，国外的部分先进制度也不可能照搬套用。没有高标准的规范化培训制度和去行政化的职业协会造成了医师队伍整体水平不高，人才质量参差不齐，绝对数量不少而高层次人才匮乏的局面[5]。当前我国的医疗资源主要集中在大中型城市，这些大的医疗机构设备先进、人才济济，无论是临床技术还是科研教学与国外发达国家相比并不逊色。利用好这些医疗资源，充分发挥其在人才培养上的作用，是一种有效的措施。突出临床能力的培养，严格考核制度，使住院总结束培训后能够具有真正的独立执业能力。要摈弃基层医疗机构在晋升职称时对学术论文的考核，而应改为在大型医疗机构进行住院总的培训，切实提高专业素质也许是目前改善整体医疗水平的方法。这也有利于节约社会成本、解决更多患者的医疗需求。

总之，相信在眼科同道们的共同努力下，我国的眼科住院总培养一定会得到健康而稳步的发展。

参考文献：

[1]Merino JL，Cobo J，Innerarity J．The figure of Chief of Residents in the Residencing training：establishment and development in a Spanish hospital[J]．Rev Clin Esp，2007，207(2): 79-82.

[2]王 玲, 于兰贞. 在眼科住院医师规范化培训中重视医教研的全面发展[J]. 西北医学教育，2012，20(2): 381-383.

[3]王艳玲, 罗丽华. 眼科临床教学医患沟通能力培训课程的探索[J]. 临床和实验医学杂志，2012(22): 1836-1837.

[4]魏 波,卫洪波,邓美海,等. 重视外科住院总医师培训 培养素质全面的外科人才[J]. 中国医疗前沿，2012(12): 86-87.

[5]陈文生, 张金洲, Dia Smiley. 从美国外科住院医师培训制度看如何改进我国临床研究生教育[J]. 西北医学教育，2009，17(2): 251-253.