段 磊，梁 春

（第二军医大学 长征医院心血管内科，上海 200003）

2010年下半年，为深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，适应人民群众日益增长的医药卫生需求，不断提高人民群众健康素质，上海市作为全国住院医师规范化培训的试点，根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》公布了上海市医师规范化培训试行办法。这是我国建立的首个系统的住院医师培养体系，是与国际发达国家在医学教育培训项目的国际接轨，是我国医疗系统基础性的重要改革，也是每一个医学毕业生成长为合格临床医师的必由之路。

1 现有教学模式的局限性和新模式建立的重要性

医师规范化培训体系的建立体现了我国医疗卫生体制改革进入了新的阶段，同时也意味着医学临床教学水平需要迈上一个新台阶。时至今日，国际上临床医学教学模式经历了从最初的以讲授为主的传统教学法（lecture－based learing）即课堂式的灌输式教育到PBL（problem－based learning）问题导向式教育，直至如今普遍接受的CBL（case－based learning）案例导向式教育。医学临床教育模式的不断改进使教育效果较前有了显著进步，也使得医学生向合格临床医师转换的效率得以提高。以CBL教学模式为例，其特点和核心是“以病例为依据、以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导”的小组讨论式教学法。根据教学大纲要求和学生实际水平，充分调动教与学的积极性，发挥以教员为主导和学生为主体的双边活动作用，从而实现教学目标［1］。但与此同时，认识到心血管内科是内科系统中最复杂的学科之一，具有病种繁多、病因复杂、诊治手段进展迅速、专业性强、诊治过程中病情变化快等特点，其发展速度可以用日新月异来形容。而毕业伊始的医学生所接触过的病例、掌握的知识大部分来源于书本，因此存在知识点滞后、临床操作能力不佳、实际解决问题能力弱的情况。对处于临床带教一线的中青年医师们来说，繁忙的临床医疗工作，紧迫的科研任务要求等使得他们难以分配有限的精力，从而可能使临床带教工作有所忽视。另外，虽然目前心内科治疗依据主要是以国际上颁布的治疗指南为指导，但由于每个医师的临床经验、阅历和习惯等不同使得在医疗风格、临床处理等方面有所差异，这也使得刚进入临床的医学生在不同“师傅”教授下得到的传道授业不尽相同。心内科的疾病具有危急重症的鲜明特点，治疗决策是否恰当、及时，很大程度上影响患者预后，临床决策上一个细小的区别都有可能造成患者的损失。一直以来，我们将临床教学当作一项任务，一种单向性的工作，在某些医师眼中甚至成为负担，由此导致教学效果的下降。其实临床带教工作所要达到的目标就是使医学生在更好的教学模式下受益，更快的与临床接轨，如果能探索到更合理的带教模式，积极利用带教资源，激发带教双方的积极性，医学生、临床医师和科室三方可以在教学工作当中相互得到促进和发展。

2 CBL结合科室查房的医学带教模式的教学特点

为适应新时期新阶段教育水平的要求，不断寻找和发掘适合我国心血管内科临床教学的方法方式，根据科室多年来的不断实践和总结，提倡在CBL教学模式的基础上加强心血管内科规范化培训医师的临床诊治技能教育与科室自身医疗、教学水平提高的联系，做到两者相互促进，相得益彰，从而形成对学习人员和科室本身相互受益的教学—培训模式。在传统的科室查房工作的基础上，通过“选取疑难病例——查找整理资料——上级医师验证——全科讨论总结”将心血管内科规范化治疗、医学生临床教学培训集成一体，将教学过程中产生的文字、录音、PPT等原始资料集中管理，便于以后统一编辑、整理成册，这不仅可以使医学教学与临床规范治疗相统一，使一线资料完整保存得以便捷实施，更可以体现科室自身发展的成长与进步。

3 CBL结合科室查房的医学带教模式的具体实施

我科室在规范化医学培训过程中应用CBL教学模式和常规科室查房相结合的方法，对在我科轮转的规范化培训医师、进修医师、临床专业研究生等进行疑难病例讨论教学法。具体内容包括：①确定疑难病例。提前一周根据科室日常查房和患者治疗情况，选定1－2名候选患者作为下次讨论的对象；②安排负责管床的医学生整理病例资料。包括患者病史、查体结果、治疗方案、目前情况以及待解决的疑难问题，由带教的主治医师协助配合指导管床医师。③每周固定时间进行病例讨论。参加人员包括主任医师、副主任医师、主治医师以及全体培训、进修人员。由管床医师采用PPT的方式首先负责病例报告，主任医师带领科室人员进行患者的查房、体检后对管床医师的汇报进行初步评价，由管床医师提出目前考虑的后续治疗方案及相关疑难问题，带教主治医师负责补充汇报。最后各级医师给予分析和建议，并由主任医师评价总结。④记录完整的临床资料。整个过程由管床医师对各发言人的表述进行简要及重点的记录，会后据此以文字和PPT的形式整理成统一格式，同时利用影像、录音等设备保存现场资料，科室相关负责人员，将资料统一管理。

4 教学效果分析

采用CBL结合科室查房的医学教学模式较原先的单纯CBL教学模式相比教育效果有了进一步提高。在我科规范化培训的医学生普遍表示由于在科室讨论汇报病史过程当中自己由原先的旁观者变成了主体，整体学习的积极性和参与程度都有了极大的提高。为了准备一份完整的病例汇报资料，在为期一周的准备期间，指定的医学生需要将疾病的基础背景知识等归纳整理，进一步与病人进行沟通，详细的采集病史，追踪并记录患者完整的病史资料（包括既往就医资料和此次入院治疗资料），根据自身知识并利用各种手段（书籍、网络等），积极的向带教主治医师请教、沟通，完善对此类疾病的认识，从而分析整理出患者入院后的治疗方案、检查结果以及治疗效果。相比较于CBL教学模式，新的模式更加体现出真实复杂的临床医疗环境。在完整的学习和教学过程中，规培医师面对真实的病人和病情更能激发出兴趣，调动起管理病人的积极性。同时，以科主任牵头的全科医师的参与、发言、讨论，可以使管床医师在充分发挥其主观能动性的同时，进一步验证自己对病例的分析和判断，得到更专业、详细的建议和解释。主任医师查房的作用不仅是作为示范教学使所有医学生有更直观清晰的感受，同时可以验证管床医师对病史和查体情况的完整度和准确度。这对年轻医师临床思维能力的促进、临床治疗经验的增长以及治疗印象程度的加深都有相当的裨益。因为面对的是真实患者，往往每次讨论涉及的病情相对复杂，但也意味着在每周的教学中可以完整学习一大类心血管内科的疾病，例如一个心肌梗死后的心衰患者，从中可以学习到心绞痛、心肌梗死和心脏衰竭的预防、治疗。这样，每个规培的医师即使只能在心血管内科轮转一到两个月，如果能合理的选择病例，基本上就能掌握常见的心血管内科疾病的治疗手段和原则。

5 讨论与小结

这种CBL结合科室查房的医学模式教学的特点首先就是既加强了学生自主思考，寻找问题，解决矛盾的方法与技巧，同时有效的锻炼了医学生与病人之间的沟通能力、运用医学思维的逻辑思考能力以及医学语言的表达能力。在与患者和带教老师的不断沟通中，抓住重点，探寻所需的知识和内容。另外，这种学习方式，“迫使”刚进入临床的医学生克服内心的害羞、胆小和畏惧情绪，促使其从以往专注理论学习向理论、实践并重，两者相得益彰的临床医师迈进。

其次，这种综合类型的教学模式又反过来不断完善促进科室本身的进步与发展。在每周进行的讨论过程中，主任医师的监督指导不仅使得患者的医疗方案得到规范和决策上的统一，突出了规范化治疗，更加强了科室内部人员日常沟通的经常性和协调性，训练同事之间团结协作的精神，有利于培养团队意识和增加科室的凝聚力。规范化诊疗要求使得科室各级医师经常性的自我监督所负责病人的治疗情况，加强自身医学知识的补充学习，进一步深化对各种疾病国际治疗方案指南的理解和运用。这种集体查房集体讨论的做法，使规培医师和青年医师养成实事求是的态度，可以充分发挥集体的智慧和力量［2］。

第三，每次将讨论过程通过文字、录音和多媒体的方式记录保存更是将科室自身的发展纳入了教学模式当中：①完整的病例讨论记录，使得各类心血管内科疾病的治疗方案更加专业、严谨和规范，资料的保存对未来同类疾病的治疗具有指导作用；②科室的发展进步离不开总结。经过长期规范的记录，可以将其整理为科室的工作成果，在回顾当中不断的总结问题、汲取经验。③当临床资料种类丰富完整后，可以将其整理成文章发表、出版，使科室成果成为心血管内科专业的宝贵参考资料。

上海长征医院是一所集医疗、教学、科研为一体的综合型三甲医院，医院既要保证日常医疗服务的高标准、严要求，又必须在培养医学后备人才方面与时俱进、不断探索，传承并创新与新世纪医学人才教育要求相符合的教学方法。心内科探索出的CBL结合科室查房的医学模式教学，继承了以往PBL、CBL等方法的优点，使医学生在更加“真实”的医疗环境中思考问题、增长经验。同时体现了教学的互动性，“以科室牵头负责为主导，以学生担当主体为手段，以科室查房讨论为方法，以资料规范保存为总结”，使医学生在处理真实病例中掌握知识，各级医师在沟通讨论中规范治疗，科室在积累资料、不断总结中成长进步，形成一种医学生、医师和科室三方在教学培训过程中相互受益、良性发展的教学模式。

［1］李天发，姚 运，王 军，等.CBL，PBL与TBL整合教学法在心血管内科学中的实践［N］.海南大学学报自然科学版，2013，31（1）：83－87.

［2］徐 晤，夏 勇，王志荣，等.病例讨论在临床教学中的作用［J］.医学教育探索，2006，5（2）：136－139.