李 新，陈惠芳，罗 宁，孙苏欣，孙家忠，吴玉文，杨 杪

（武汉大学 第二临床学院／中南医院：A.内分泌科；B.内科教研室，湖北 武汉 430071）

临床实习是临床医学教育的重要组成部分，是医学生从课堂走向临床的必由之路。病历书写作为贯穿临床医生执业生涯的最基本工作及必备能力之一，是医学生临床实习期间必须规范化训练和掌握的一项基本功。实习生只有通过病历书写训练，才能正确掌握收集临床资料的方法，掌握采集病史、查体与记录的规范程序，才有可能对疾病做出正确的诊断和治疗。实习生书写病历的能力可以在很大程度上相对客观地反映其基础知识、基本技能及综合能力等情况，并且可以在一定程度上反映科室临床带教的水平。因此，病历书写作为反映临床医学生实习效果的一个窗口，历来都是临床实习的重点。随着以计算机、多媒体为核心的信息技术渗透到医疗工作，信息处理能力已作为临床医学本科毕业生七个最基本的要求之一［1］。

电子病历（Electronic Medical Record，EMR）也叫计算机化的病案系统，是信息技术和网络技术在医疗领域应用的产物，是现代化医院病历管理的必然趋势。电子病历在极大提高医院的工作效率和工作便利的同时，也对医学生临床实践，尤其是在内科学相关科室的临床实践，提出了新的问题。

1 电子病历（EMR）系统的概念

电子病历系统是指医疗机构内部用于支持电子病历信息的采集、存储、访问及在线帮助而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，以及检查、检验、病理、影像、心电和超声等医技科室的信息系统。它将传统的纸病历部分或全部电子化，将患者在一系列医疗过程中的全部医疗信息进行采集、加工及存储，并且根据需要及权限可以进行相应的查询及输出［2］。EMR是医院信息化发展过程中的必然结果。

2 电子病历对医学生临床实习的影响

2.1 电子病历在临床实习中的优势

有利于医学生早日进入临床角色。对于刚走向临床实践的医学生而言，参与临床工作既是期待，又存在一定畏难情绪，对于纷繁复杂的临床工作不熟悉，心理准备不充分，即使是对最基本的病历书写也会产生挫败感，导致情绪异常低落，可能影响整个临床实习过程［3］。结构化的电子病历模板具有相关内容提示的功能，可以在学生初入临床时给予一定的指导，避免了初始工作的手忙脚乱、无所适从的情况，有利于学生树立信心，早日适应临床工作，并且为医学生此后的执业生涯打下良好的基础。

有利于规范医学生临床实践活动。目前电子病历系统至少整合了药物、检验、检查、临床路径、患者诊疗信息等多个数据库，具备一定的智能报警、提示及限制功能。药物使用系统可以对一些明显违反医疗常规、医疗制度及使用规定的医嘱进行相应的报警与警示；包括放射、超声、检验等辅助检查在内的危急结果可以向电子病历系统中的医师工作站、移动工作站和管床医师的手机发送信息，及时提醒实习医师，使实习医师在第一时间内向带教老师报告，并在其指导下，进行及时的处理；电子病历系统的各种功能模板提供了病历记录的基本内容，保证了病历的文字格式规范化，避免了手写病历字迹潦草和手写过程中的缺项、漏项现象；电子病历可以通过内容、时限等参数，对病历进行检查和分析，并对尚未按时完成的工作进行提醒，使医学生熟悉并掌握《病历书写规范》中对书写时限的要求，养成按照规定完成病历的习惯，最大限度锻炼学生及保证医疗安全。

有利于学生对专科知识的学习。随着当前医学各专科、亚专科体系的建立，各临床科室，乃至不同的病种都有独立的病历模板。专科或专病病历模板强调了专科、专病特点及体格检查的重点，有利于医学生在掌握所有疾病的一般诊疗规律的同时，把握专科疾病的诊疗特点，将普遍诊疗方法与特殊诊疗方法有机结合。目前很多电子病历系统已经植入临床路径，使临床路径不再仅仅停留在口头与文件上，而成为可以通过电子病历系统强制执行的临床规范。对于实习生而言，可以通过临床路径熟悉或掌握某些疾病的“标准化”治疗，逐步树立循证医学的观念。有些电子病历系统还植入了某些疾病的指南，并定期更新，使得学生在临床实习中接触到各专科疾病时，尤其是某些尚未纳入临床路径的疾病，可以将具体疾病与指南、教科书、带教老师讲解等有机结合在一起，加深对专科疾病的认识，提高临床思维及解决临床实际问题的能力。

有利于学生的自我学习。电子病历中的药物字典提供了《中华人民共和国药典临床用药须知》的相关内容并具备检索功能，实习生在临床实践中遇到有关用药的实际问题时可以方便地进行查询、复习及巩固药物的相关基础知识、使用剂量、使用方法、使用时限等，提高临床实践能力及保证用药安全；电子病历系统将PACS（图片存档及通信系统）进行了整合，能在电子病历的界面上看到通过PACS系统提供的心电图、放射影像 （DR、ER、DSA、CTA、CT、MRI）、核医学（ECT）、超声影像、病理等的图像及报告，并且可以通过系统自带的工具对图片中的目标进行测量（距离与密度等），使医学生能够结合具体病人进一步学习其他科室相关知识，提高阅片、看片（病理）、读心电图等方面的能力；此外，电子病历系统还可以方便检索相关指南及临床路径，使实习生在遇到涉及非所在专科疾病时，可以通过检索相应疾病的指南，有利于对所管病人病情的判断、鉴别、诊疗等，拓宽实习生的临床思路；电子病历系统还提供了很多小的工具，如内生肌酐清除率的计算、补液、补充电解质的计算公式等，极大地方便了实习生对课本知识的复习以应对临床实际问题的处理。

有利于提高临床带教效率。电子病历系统除了对医学生有上述种种便利以外，对带教教师的临床带教活动也提供了很多益处。临床医学是一门持续发展，不断更新的学科，不断有新的药物、新的技术、新的观念出现，要求医生也需要不断学习，不断更新，临床带教老师更应如此。带教老师可以通过电子病历系统自带的种种检索功能，以及各个科室自己建立的组套等，生动直观地向实习生进行介绍，并且可以适时引导学生自学，提高学生检索能力以及自我学习的能力；由此，带教老师可以腾出更多的时间来指导学生的临床操作技能，以及教授学生如何将指南、临床路径、教科书的知识与具体病人结合起来，提高学生解决实际问题的能力。

2.2 电子病历在临床实习中的弊端

不利于学生树立责任意识。目前大部分电子病历系统主要是针对医院正式医生开发和设置的，并没有提供专供医学生临床实习使用的入口。实习生通常直接使用带教老师的工号和密码进入，以老师的身份开医嘱。如果带教老师未能及时审阅，往往会出现各种错误，并且许多错误的暴漏具有滞后性，甚至在学生已经轮转到他科之后才发现，而学生本人可能并不知晓，带教老师也无法确切知道是哪个学生出现的错误，不利于学生临床工作的改进；临床病历书写也存在类似问题，实习生使用老师工号进入病历书写系统后，可以在病程记录后面签自己的名字，也可以签老师的名字，甚至可以不签名，在实际工作中经常见到学生为了赶写病历，直接拷贝之前的病程记录或者拷贝其他病人的病程记录，而签带教老师的名字（电子签名），成为医疗安全的隐患；尤其严重的是，学生可能会在临床工作中养成随意的习惯，怀有侥幸心理，轻视临床工作的严肃性和严谨性，不利于学生树立责任意识。

不利于学生基本功的训练。电子病历强大的数据库功能在给临床工作及学习带来便利的同时，也容易让学生过分依赖电脑，忽视对基本知识的掌握，尤其是某些需要熟记的内容。比如常用药物的剂型与用量、常用检查项目的正常范围、危机值等。如医学生离开了使用电子病历的医院，或者在某些无法使用电脑的情形下，由于不知道临床检验结果的异常值而不能对患者的病情作出正确的判断，甚至不知道患者的检查与检验结果是否是危急值而延误对患者的及时救治；在某些紧急情况下，如危重病人抢救时，需要开口头医嘱，而无法快速准确给出药物名称、剂量、使用方法等，可能导致严重后果。此外，目前电子病历系统中通常建立了各种书写模板，实习生在书写病历时习惯于对相关内容进行填充和复制，常常不假思索、不加修改，其后果是实习生在脱离电子病历系统的情况下，比如病史采集、汇报病史、体格检查等最基本的临床工作，出现逻辑混乱、漏项、顺序颠倒等情况，不利于学生临床基本素养的提高。

不利于学生临床思维能力的训练。电子病历模板的应用保证了病历书写格式上的规范化，但是病历质量的核心应该是内涵质量［4］。模板的应用不能取代医生详细的病史询问、准确的体格检查，更不能取代医生对患者各项检查结果及病史特点进行归纳分析。实习生在充分利用模板病历方便快捷的同时，对模板病历过分依赖，产生了惰性，如一味参照模板进行复制、粘贴，甚至想当然地书写病历，造成记录的部位上下、左右、前后不分，相同病种患者的病史记载几乎完全相同，鉴别诊断、诊疗计划、预后等关键内容变成了毫无意义、千篇一律甚至文不对题的套话，偏离了书写病历应有的初衷，不利于培养学生临床思维的习惯与能力。

不利于学生病历书写能力的提高。尽管电子病历系统是未来的发展趋势，但是由于各地经济发展水平的不平衡，电子病历系统发展水平也存在地区差异，很多地方并未实行电子病历。能够带教实习的医院一般都是较大的教学医院，大都使用电子病历，学生在实习过程中可以练就较熟练的电脑操作，书写能力却逐渐下降，一旦毕业后到未普及电子病历的医院就业，短时间内很难适应大量书写的工作，造成工作上的被动。此外，目前大部分电子病历系统并不能真正做到即时打印，尤其是护理记录单、体温单等，造成上级医师查房时，无法在床边阅读到完整病历，通常通过听取口头汇报作为补充，可能会影响临床诊疗、临床思维的即时性与连贯性，也会给上级医师检查指导病历书写带来不便，影响实习生病历书写质量方面的指导，不利于学生病历书写能力的提高。

不利于对学生临床能力的考核。考核不是教育的目的，但却是促进学生学习、反映教学效果、保证培养质量的重要手段［5］。对实习生临床能力考核，尤其是内科系统临床能力考核，病历书写质量是最重要的指标之一。在实际操作中，若单用电子病历进行病历书写质量考核，实习生往往通过拷贝现有病历、套用模板、复制粘贴等方式完成病历书写，使得考核失去其应有的意义。对学生而言不能达到强化复习书本知识，训练逻辑思维能力的目的；对教师而言不能达到反映教学成果，积累教学经验的目的。

3 对策

3.1 强化责任意识教育

医疗工作的特殊性要求临床工作者具有高度的责任心，各级医生各司其责，对病人负责，对医院负责，对自己负责，实习医生也不能例外。病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，也是保证医疗质量与医疗安全的重要手段。病历书写是临床医师责无旁贷的任务；是医学生临床实习阶段需要重点训练的主要内容之一，是实习生理论联系实际，积累临床经验，训练临床思维的重要途径；是医学生走向执业生涯的第一步［6］。因此，在医学生进入临床实习前需要重点强调责任意识，教育学生认识到医疗工作的严肃性、严谨性，时刻牢记病历的作用，从医疗、法律多个层面与高度认识病历、对待病历，严格按照“客观、真实、及时、准确、完整、规范”的原则书写病历，提高临床工作中的责任意识，合理规范地使用电子病历系统，减少复制粘贴，杜绝套用模板，保证医疗文书的真实性、可靠性、规范性、科学性和法律性；并严禁擅自利用老师工号进行临床诊疗活动，保证医疗安全，对自己负责，也对带教老师负责。

3.2 完善电子病历系统

教学医院在开发升级电子病历系统时，需要考虑到实习生临床实践的实际需要，增设学生专用电脑或者在系统里设定实习生入口，并给予相应权限，学生通过自己的入口可以进行病历书写、开医嘱、查看辅助检查结果等，具有与老师相同的内容，但是不能直接生成可执行医嘱或可打印的病历，需要得到带教老师审阅后才能执行，而审阅权限只能通过教师入口完成，从而从系统设置上保证了医疗质量、医疗安全，也督促带教老师及时指导实习生的临床工作，有利于提高实习效率与实习质量。当然，上述设想需要得到医院信息系统技术支持及医院经费投入，是一项系统工程，需要逐步推进，为了保证医疗安全，提高实习效果，教学医院的管理部门需要思考这些问题。此外，电子病历系统可以利用现有平台，以人机对话的形式为学生提供多种学习便利，比如提供某些典型病例，按照一定的临床思维习惯逐项展示病历内容，给予学生判断和思维的时间，并能通过一定的操作程序及时验证自己的分析判断是否正确；还可以在电子病历系统中提供常见疾病的诊疗规范、临床指南等，实习生临床实践中可以参考学习［7］。

3.3 强化书写病历的训练

电子病历是医疗信息管理的必然趋势，但是就医学生临床实习而言，手写病历仍具有不可替代的作用。手书病历可以加强对症状学、体格检查、实验室检查、疾病诊断与鉴别诊断等相关知识的复习与掌握，是将书本知识与具体病人相结合的过程，是训练临床思维与积累临床经验的重要途径［8］。因此，不能因为在病历电子化的大背景下而忽视了对实习生手写病历的训练与考核，应当对实习生进行病历书写规范的岗前培训，要求在不同专科实习时完成若干份手书病历，逐步培养独立完成问诊、查体、诊断、归纳分析和综合处理的临床能力。

3.4 调整临床考试重点

电子病历系统整合了许多数据库信息，很多原本需要临床医生识记的数据在系统中会自动生成，比如药物剂量、检测结果正常范围、危急值提示等，不利于学生的记忆与应用，因此有必要增加熟记知识点的考核，引导学生自觉记忆相关的数值及临床意义。电子病历模板中提供了很多疾病的鉴别诊断、诊断依据等，学生往往直接套用，因此在各临床考试中有必要增加疾病诊断标准与鉴别诊断的内容，并通过病例分析等形式，使实习生能够脱离模板独立思考，强化对基本知识的掌握及培养临床思维能力。

总之，随着医疗信息化的快速发展，电子病历系统已成为医院发展的趋势和管理的重要内容。电子病历在为临床工作及临床带教提供诸多便利的同时，也对医学生临床实践提出了新的问题。如何适应医疗信息化发展的要求，充分利用电子病历平台做好临床实习指导，保证医疗安全和实习质量，是每一位临床教学参与者都需要认真思考的问题。

［1］王斌全，周 芸，徐计秀，等.“全球医学教育最基本要求”在临床医学专业课程体系建设中的实践与探索［J］.中华医学教育杂志，2010，30（1）：37－38.

［2］黄冬至.医院电子病历系统应用的探讨［J］.华夏医学，2012，25（4）：589－591.

［3］杨 鹏.临床医学实习生心理浅析及应对方法［J］.中外医学研究，2011，9（23）：138－139.

［4］伦演荭，曹钰芹，黄 珺.医院归档病历质量分析与对策［J］.吉林医学，2012，33（25）：5596－5597.

［5］李晓玲，余建明，胡永宾，等.医学实习生临床技能考核分析［J］.卫生职业教育，2010，28（15）：35－36.

［6］陈 尧.简论临床实习中强化责任意识的思考［J］.教育教学论坛，2012，4（13）：95－96

［7］朱 烨.医院电子病历之我见［J］.中国医学教育技术，2012，26（5）：566－569.

［8］金玲湘.实习医师电子病历与手写病历内涵的比较［J］.教育教学论坛，2012，4（29）：93－94.