黄 斌，张 安

(重庆医科大学 附属第二医院重症医学科,重庆 400010)

重症医学(critical care medicine)又名危重症医学，是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床学科，其临床基地为ICU(Intensive care unit)。近年来，随着突发公共卫生灾难的不断发生(如2003年非典，2008年汶川大地震等)，ICU在减少人员伤亡，维护社会稳定和发展中发挥了巨大作用。重症医学的重要性日益被政府及社会舆论所承认与肯定。由于重症医学为新型学科，人才的培养对于学科的进一步发展壮大十分重要，但目前国内重症医学教学却很薄弱且无现存的教学模式[1-2]，为此，本文总结近年来在重症医学临床教学中的经验和体会，以供同道参考。

1 目前重症医学实习教学中存在的问题

作为一门新型综合学科，重症医学具有疾病急、危、重，涉及全身多脏器、多系统以及多学科交叉的特点，其理论知识(如休克、心肺复苏、昏迷等内容)在内科学、外科学、病理生理学等五年制、七年制医学教材中已有所体现，但缺乏系统性。若重症医学继续按常规进行重复教学，势必使实习生缺乏新鲜感从而产生厌烦甚至反感情绪，使其学习的主观能动性下降，进而导致教学质量下降。经过在校多年系统的学习，医学生虽具备一定的医学理论知识，但由于初到ICU实习，无菌观念未形成，易招致科室医务人员的指责。ICU与普通病房不同，环境特殊，患者病情危重，由于缺乏重症医学的临床经验及抢救技能，医学生进入ICU面对相对复杂的众多医疗仪器和病情变化，往往感到茫然，不能迅速进入角色，这些均易使医学生产生即好奇又胆怯的心理、缺乏自信心。ICU患者具有病情危重、病情变化迅速的特点，要求经治医生在尽可能短的时间内作出初步诊断及制定最有效的救治方案，因此医学生不可能像普通病房一样详细的询问病史，进行全面的体格检查，带教老师也无法像普通病房一样进行详细的讲解及带教。因此，医学生不知道该干什么，该问什么，该学习什么，甚至可能产生放弃ICU实习的想法。医学生刚入ICU病房实习，由于缺乏相应的医患沟通知识及技巧，面对患者家属及患者询问病情时可能存在言不达意、缺乏耐心，对患者的病情评估过轻或过重等情况，这些均可导致患者家属对医院的信任度下降，形成潜在的医疗隐患。由于市场经济及社会大环境的影响，一部分医学生尤其是部分男生认为外科治疗效果明显，效益好，而重症医学工作辛苦，不愿意从事重症医学，同时由于就业形势的严峻性，亦导致相当一部分医学生将大部分时间精力放在考研准备及求职方面，导致在ICU实习不认真，甚至忽视ICU实习。

2 相应对策

2.1 教学模式的探讨

临床教学过程中应在教师的指导下充分发挥医学生的学习主动性和积极性，变被动学习为主动学习。因此，改变传统的以应试教育为主导的灌输式教学法，转变为以问题为中心的启发式教学法，对学生进行提问，提高学生的学习积极性，培养学生解决问题的思路和方法，激发学生的求知欲。在新课临床教学前，要求学生复习与授课内容相关的病理生理学、解剖学、内科学、外科学、药理学等课程，通过网络查询与新课相关的医学知识。在课堂上，采用授课与临床病案相结合，对学生实时提问，将临床与其基础理论进行水平和垂直整合，实行开放式教学、启发式教学、病案教学法，即加强了学科间的联系，便于学生将知识融合贯通与理解掌握，又充分调动了学生的主观学习能动性。例如，在讲解休克时，结合已救治的上消化道大出血引起的失血性休克病案，对学生进行提问：此患者是否存在休克？诊断依据是什么？此患者休克的分型？需完善的相关检查？救治原则？此患者休克的病因及病理生理机制是什么？引导学生积极发言，教师给予启发及补充。通过这种教学方式，即活跃了课堂气氛，又有利于培养学生将基础理论与临床实践相结合的能力。

2.2 加强师资队伍建设

人才的培养靠教育，教育的关键在于教师，加强师资队伍建设对于高素质人才的培养十分重要[3]。与普通病房不同的是，重症医学患者病情危重且涉及多学科，这对教学师资提出了更高的要求。重症医学带教老师不仅要拥有必需的普通医学知识及一般的临床专科知识，还必须具备重症医学知识及技能。教师应精心备课，设计教学活动，完成带教准备工作；在条件许可时，尽可能减慢工作速度以便于学生学习和接受知识。

带教老师在不断进行专业知识学习的同时，亦要熟悉重症医学领域的最新理论及技术进展，努力学习临床教学先进经验，包括：阅读医学教育论文，参加国内学术会议或学术考察，学习同行的先进教学经验，参加英语培训、计算机培训等各种教学技术培训，撰写带教后的体会，参与医学教学课题的申报，力求将最新的知识与方法传授给学生。带教老师应该注意自己的仪表及言行举止，具备良好的医德医风，治学严谨，实事求是，以身作则，为学生作出良好的表率[4]。带教老师亦要引导学生树立以患者为中心，以医德为基础，“全心全意为人民服务”的理念。

2.3 临床技能培训

医学生初入ICU实习时，对环境比较陌生甚至感到畏惧，为此，首先介绍ICU的人员组成，介绍无菌观念，并带领学生去参观、去体会ICU的仪器设备、ICU的运转情况，使学生尽快熟悉ICU的工作环境。病历书写是临床医生最基本的技能，也是医疗质量管理的核心内容之一。带教老师利用日常教学查房时对实习生的病历进行检查和考核，指出其存在的问题，并让其结合病例书写规范及时整改，不断完善提高，对病历书写较好的学生则予以表扬。ICU是临床技能操作较多的科室，如影像读片、血气分析、中心静脉压及有创动脉压测定、呼吸机基本应用等。带教老师先安排幻灯教学，并在医疗仪器旁边演示边讲解，手把手带领学生操作，待学生熟悉后让其独立操作，让学生相互谈体会及存在的问题，教师予以及时点评。在以后的带教中，科内多次举办小讲座进行理论强化。针对影像读片困难的情况，科室利用长期临床工作中积累的大量典型或特殊病例影像资源，通过按病种分类，进行读片讲解，将读片与危重症病例有机的结合。针对肺脏分段多，难以记忆的情况，复习肺部解剖学相关知识，选择合适病例利用纤维支气管镜检查时进行视频教学，演示肺部结构，并与胸部影像学资料结合学习，使学生有更直接、客观的印象。举行读片考核，针对学生读片中存在的问题进行分析，以加深学生的理解。通过形象化的教学，将枯燥的医学理论知识与危重患者实际及医疗设备有机结合，以达到预期实习和教学目的。

2.4 整体思维能力的培养

患者是整体，危重症本身亦是整体。专科侧重于本专业疾病的问题，危重症往往涉及多脏器、多学科，且同一患者往往同时存在呼吸、循环、神经等多系统病变，因此危重症医学更注重系统或整体的监测与治疗过程，强调“整体思维”。以胃溃疡穿孔引起的急性弥漫性腹膜炎为例，原发病灶在胃，除导致急性弥漫性腹膜炎外，还可以引起胃肠外脏器功能的一系列损害，出现感染性休克、急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、弥散性血管内凝血(DIC)甚至多脏器功能衰竭。因此，除了外科干预原发病灶外，还必须强力抗感染、抗休克，维持内环境的稳定，兼顾各脏器功能维护，阻止脏器功能的进一步损害。重症疾病多涉及多个脏器，在相应专科会诊意见及治疗过程中亦可能出现相互矛盾的情况，这就要求医生具有“整体思维”能力，分清病情的轻重缓急，抓住主要矛盾，及时处理主要矛盾，同时不忽略次要矛盾，处理好多系统之间、系统与整体之间的关系。

2.5 医患沟通能力的培养

随着生活水平的提高及法律意识的增强，人们对医疗质量的要求越来越高，医疗纠纷成为时下关注的焦点问题之一。医患沟通缺陷是大部分医疗纠纷的原因所在[5-6]。良好的医患沟通,可以最大限度避免医患矛盾的产生[7]。提高医学生医患沟通能力是高等医学教育的需要，是构建和谐医患关系的需要，对于其毕业后独立开展工作具有十分重要的意义[8,9]。医患沟通时尽量安排医学生观摩与旁听，培养医学生的爱心、耐心，培养医学生换位思维能力。在日常的临床教学中，向医学生讲解基本的医患沟通知识，传授必要的医患沟通技巧，全面提高医学生的综合素质。医学生在与患者家属或患者交谈时，应尽可能耐心、专心倾听，了解患方的心理需求，解惑答疑，并且注意交谈的方式和技巧。带教老师对于学生的良好表现予以表扬，针对出现的问题予以及时纠正，树立医学生的自信心。

2.6 加强组织纪律，实施人性化管理

医学生进入ICU时，除需严格遵守实习的规章制度外，还必须遵守ICU的各项要求。在日常的临床教学中，严格考勤、考核，实习完成前进行出科考试，并对实习作出评估。若个别医学生经反复教育、引导仍不能完成实习要求，则上报医院教学管理部门，据具体情况可给予终止实习、延缓毕业等处理，来促进学生认真实习。针对就业形势严峻，考研、择业等对实习造成的冲击，在严格组织纪律的同时实行人性化管理，换位思维，与学生进行交谈，具体情况具体分析。必要时调整教学方案，力争使学生在有限的时间里做到实习、择业两不误。

总之，重症医学的临床实习带教老师应不断提高自身素质，充分掌握学科临床特点，在临床工作中摸索合适的教学方法，使ICU临床教学质量进一步提高，努力培养高素质的医学人才。

参考文献：

[1]张 云,王 琰,魏学武，等.医学院校《重症医学》课程建设的探讨[J] . 中国科技信息, 2012(8)：251.

[2]卫生部办公厅.卫办医政发[2009]23号重症医学科建设与管理指南(试行)[S]．2009-02-13.

[3]王 涛，熊建琼，张 雷. 提高重症医学教学质量的探索[J]. 检验医学与临床,2011, 8(2): 234-235.

[4]邓 芳，鹿 玲. 复杂医疗形势下如何做好儿科实习医师的带教工作[J]. 西北医学教育, 2011, 19(5)：1062-1063.

[5]卢珊荣．浅谈建立有效医患沟通的现实意义[J]．医院管理，2011，l(15)：82-83．

[6]张俊玲. 重医学生素质教育 促医患和谐关系[J].卫生职业教育, 2012,30(2):20-21.

[7]颜 婕，田清华，李 咏．对当前医患矛盾关系的思考[J]．西部医学,2011,23(8):1619-1621.

[8]罗 飞，张泽华，侯天勇. 加强医患沟通能力培养 提高临床实践教学质量[J]. 检验医学与临床,2013,10(7):901-902.

[9]周燕斌．结合内科学教学实际 培养医学生医患沟通能力[J]．临床医学工程，201l,18(11)：1815-1816．