王晓龙,秦开秀,李醇文,宗建春，梅 英

(重庆医科大学 附属第二临床学院急救部,重庆 400010)

急诊医生都有如履薄冰的感觉，原因是医生不仅要面临内外妇儿传等各专科疾病，而且要在短时间内通过有限的辅助检查做出准确的诊断。正因如此，对刚接触临床的急诊实习同学来说更感觉不知所措。各临床专科同样存在自身专业的急诊问题；与此同时，由于专科涉及内容面的相对狭窄性，碰到其他专业性质的急诊问题往往束手无策，甚至造成漏诊、误诊。因此，不仅急诊医学科需建立临床急诊思维[1]，其在各临床专科同样重要。

在多年的急诊医学临床及教学实践中，以患者症状为主线，进行诊断与鉴别诊断，有效地减少了漏诊、误诊。此种教学方法不仅让临床实习同学大获裨益，本院低年资住院医师也收获良多。

1 应用症状鉴别诊断学教学符合临床急诊实际

在现行医学教育先基础后临床的体制下，临床课程学习是从病因、病理生理到临床表现的方式，而急诊临床实践中患者首先是以发热、腹痛、昏迷等症状呈现在医者的面前。医学理论学习上由病因-临床表现-诊断的思维模式到了临床上得掉个儿，即由症状到诊断。这种思维方式的根本转变加之急诊纷繁复杂的疾病种类，使得急诊实习不那么容易。

相反，以症状入手进行疾病的诊断符合临床实践。例如，患者主诉“发热2天”，那么从发热这一症状进行诊断[2]，发热分为：感染性发热、结缔组织疾病、血液病、肿瘤、药物热等，结合患者急性起病的特点考虑感染性发热，再进行有针对性地症状询问以确定感染部位：呼吸系统——鼻塞、咽痛、咳嗽等；消化系统——腹痛、腹泻、呕吐等；泌尿系统——尿频、尿急、腰痛等。然后根据相应症状重点性地查体和进行相应的辅助检查，如泌尿系统结合肾区叩痛、耻骨联合上压痛及血尿常规检查，就能在急诊状况下迅速准确地进行疾病诊断。

同时，以症状为疾病诊断的突破口不仅仅是在急诊临床实践中，在其也专科也同样实用。例如，心内科住院患者突发呼吸困难，若只考虑心衰所致的心源性呼吸困难，而忽略支气管哮喘、气胸、急性肺栓塞等所致的呼吸源性以及贫血、高通气综合征等所致血液源性，甚至中毒源性、神经精神源性呼吸困难等有可能导致严重的临床后果。

由此，从医学实习生阶段进行以症状的诊断及鉴别诊断入手进行临床急诊思维的培养，有助于解决临床医生“专”与“全”的矛盾，也有助于临床医生遇到急诊问题急而不慌，忙而不乱，避免忙中出错。

2 以症状为突破口，症状首先要准确

以症状为疾病诊断的突破口虽然符合临床实际，但前提条件是症状必须准确。

首先，要求患者描述症状，而不是自己给自己下诊断。临床上给自己下诊断的患者并不少见。例如，患者说自己“感冒”了，要求开感冒药。如果按“上呼吸道感染”这一诊断给患者处方可能会犯严重错误。这类患者的症状包括有发热、乏力、恶心等等，背后的诊断有上呼吸道感染，也有的是败血症、急性肝功能衰竭、急性肾功能衰竭等等。因为这些严重疾病的初期和上呼吸道感染存在类似的非特异性临床表现，在患者的意识里只知道“上感”，加之经济、医患不信任等因素，患者会给自己下诊断。因此，在碰到这类急诊患者首先要打断他的诊断叙述，要求他说症状；其次，要给他解释进行必要检查的原因，打消他对大检查的顾虑。

第二，注意语言描述上的差异。由于地域及文化水平的差异，患者描述同一症状使用的语言差异很大。例如在笔者所处的西南地区，描述中上腹不适往往用“心慌、胸闷”等。这时候就需要再追问相应的伴随症状，如嗳气、恶心——提示消化系统；劳力性胸痛、胸闷——提示心血管系统。通过症状、伴随症状的问诊，大致确定疾病部位，再通过相应的体格检查、辅助检查，从而快速准确地作出诊断。

第三，对于某些特殊情况如昏迷、痴呆等不能提供病史患者的处理，注意祥细询问家属患者既往史、服药史、起病缓急、发病时主要症状。这类患者因症状可靠性相对较差，因此，全面体格检查辅助检查是必要的，可以一定程度上弥补症状缺失带来的诊断困难。

第四，强调急诊情况症状的询问，但不能忽略相关体征检查。笔者曾经遇到一病例，患者“突发意识丧失，全身抽搐数小时”入院，急诊医生考虑“癫痫”准备收入神经内科，后经上级医生指导，建议测血压、听心率，发现患者严重心动过缓，收入心脏内科安置起搏器后康复出院。这在一案例中，抽搐是患者的症状，需要考虑中枢原因(如脑血管意外等)、外周原因(如代谢原因：肝性脑病、肺性脑病、低血糖，循环系统原因：低血压、心律失常等)，上级医师正是从症状鉴别诊断入手，考虑到了心血管源性癫痫，只进行简单的心脏听诊，从而避免了极可能发生的医疗事故。

3 鉴别诊断是急诊工作中的重要一环

急诊情况下，某些疾病的诊断显得很困难，原因之一就是因为需要鉴别的疾病很多，只有通过正确恰当的鉴别诊断，诊断才更准确，误诊可能性才能降低。因此，症状鉴别诊断是临床工作中必不可少的一环，其重要性不言而喻。尤其在急诊条件下，鉴别诊断是有效减少漏诊和误诊的重要方法。急诊实习医生通过鉴别诊断思维的培养，会在今后临床工作中大受裨益。

3.1生命体征检查在急诊条件下是症状不明、诊断不清的首要检查

强调症状鉴别诊断，但并不能忽略体征，尤其是生命体征。很多实习同学不重视生命体征的检查，甚至编造生命体征，这是极其不负责任的。在英文里面，生命体征写成“vital sign”,vital即“生死攸关”的意思，其重要性不言而喻。在急诊情况下，常规检查患者生命体征有诸多好处：①可以通过生命体征检查判断患者的轻重缓急。急诊室往往人滿为患，不可能对每一患者进行全面系统的体格检查。通过生命体征的检查，可以初步筛选出患者病情的轻重，对于真正急症患者优先处置。②对一些貌似病情不重者可以初步发现一些可能的严重问题。同时，急诊条件下，有些患者的症状描写可能轻描淡写，但可能合并了致命性疾病，如失血性休克的早期，患者过快的心率是一重要提示；通过测血压可以发现某些慢性致命性高血压、缓慢的心率失常等。

3．2 急诊条件下，首先进行致命性疾病的鉴别诊断

在稳定生命体征的基础上，结合患者的症状，再进一步进行致命性疾病的筛查。例如胸痛，包括了：胸壁、胸膜、肺血管、心脏、大血管、食道、胆道、胰腺等器官疾病引起，那么致命性胸痛有：急性冠脉综合征、张力性气胸、主动脉夹层动脉瘤等。

3.3鉴别诊断应结合病史、体征，有针对性地进行辅助检查

鉴别诊断固然重要，但在急诊条件下，不可能对每一疾病的所有鉴别诊断都去进行辅助检查。一定要结合患者病史及体征，有针对性地进行，避免开大检查，以减少漏诊、误诊的同时，减少患者负担。再以前述胸痛为例：不可能也没必要对一胸痛患者进行胸部CT、腹部彩超、心电图、心肌酶、胰腺炎酶学等全部检查。如一年轻女性，受凉后胸痛，结合胸壁压痛考虑肋骨炎或流行性胸痛可能，基本上可以不行胸片等检查。但一老年冠心病患者胸痛首选检查是床旁心电图及心肌酶谱，而且要动态反复检查。因此，鉴别诊断一定结合患者具体情况，有针对性地进行，避免本本主义。

4 呼吁高等医学院校开设急诊症状鉴别诊断学

如前所述，理论学习与临床实践思维方式上的差异，尤其急诊条件下，需要将内、外、妇、儿等各科知识融汇贯通，更让实习生感觉茫然。疾病症状鉴别诊断学是以临床症状为切入点，以相似疾病为主线进行相应的检查，而达到诊断疾病的目的。症状鉴别诊断学一方面符合临床工作思维；同时，把临床少见、疑难疾病也进行了梳理，可以减少急诊条件下的误诊，为医学实习生建立良好的急诊思维提供了一个较好的方法。

目前医学院校通常开设了诊断学，其中也罗列了部分症状的鉴别诊断，如发热等，但其中不足之处在于一是开设时间过早，学生学习诊断学往往是在内科学、外科学学习之前，对临床症状感触不深；其二是诊断学内容较多，症状学部分内容显得较为单一，只是在某种症状下列举数种疾病，而没有更深入地把不同疾病之间具有的相同症状的差异性进行阐述。因此，呼吁在临床课程学习的同时开设症状鉴别诊断学，以期培养学生良好的临床思维。

参考文献：

[1]王 青，周冰宣，管一平，等．论急诊医学的临床思维[J]．世界今日医学杂志，2001，2(1)：30-31.

[2]刘永杰．发热疾病的诊断与鉴别诊断(第1版) [M]．北京：中国协和医科大学出版社，2008：42．