罗承锋，熊龙根

(广州医科大学 附属第二医院，广东 广州 510260)

临床实习是医学教育最为关键的阶段，也是医学生从学生向医生转变的重要一环。在实习教学中，应重视实习医师的责任感、临床思维能力以及解决临床问题的综合工作能力的培养。因此，临床实习阶段的教学尤为重要。作为临床实习的一部分，心内科实习时间短，但需要学习和掌握的内容多，不仅包括心内科常见病与多发病的诊断与治疗，还包括难以掌握的心电图诊断与分析。随着心血管疾病的发病率日益增加，心内科知识的掌握在学生今后的临床工作中的作用尤显突出，但实习生在有限的时间内对心内科疾病难以有较为深入的了解。如何提高心内科的临床实习效率是心内科临床实习教学的难题。

案例教学法在医学教育中的作用日益受到重视，典型临床病例更有利于培养学生的临床思维能力。以大规模多中心前瞻性临床研究为核心基础制定的相关疾病临床诊治指南已经成为临床工作中重要的实践指导性文件。心内科基础与临床知识进展迅速，诊断与治疗方法日新月异，随着大型临床试验的结束，诊断与治疗方法、药物不断涌现。随着网络技术和现代教育技术的不断发展，为临床实习教学提供了丰富的资源和适当的环境，可以优化现行的教学活动。在实习教学活动中，充分利用网络资源，有助于提高学生收集资料进行自主学习以及解决临床实际问题的综合能力。笔者在心内科临床实习教学中，以网络资源为基础，将案例教学法应用于临床医学本科的临床教学实践活动中，以期提高实习学生临床思维和解决临床问题的能力。

1 教学模式的初步构象

基于网络资源的案例教学要求学生围绕临床病例，以大学图书馆的医学电子期刊数据库为基础，充分利用网络资源，搜索指定病例有关的临床指南或专家共识，并根据病例存在的问题或提出的问题，进行广泛、深入的学习与研究，以提高学生利用网络资源进行自主学习并解决问题的能力和效率。

2 教学实施

2.1 案例选择

教师最好选择正在住院的病例，以方便学生进行病史采集和仔细的体格检查，现实的病例可加深学生的印象，提高学生的临床思维能力。当然，也可以是临床工作中收集的典型病例，可适当进行筛选和加工。病例应具有一定的综合性，可引导学生将解剖学、病理生理学、症状学、诊断学等理论知识进行纵向联系，以加深学生对理论知识的理解。当然，病例应目标明确、难易适中，切实解决心内科临床诊断和/或治疗的具体问题，如高血压的鉴别诊断、抗高血压药物的选择、急性胸痛的鉴别诊断、急性心肌梗死的诊断与治疗方案选择、慢性心力衰竭的药物治疗等。选择病情较为复杂或危重、容易造成误诊的病例，可更能激发学生的学习兴趣和自主学习的热情。

2.2 案例布置

提前一周布置病例，要求学生详细了解病例的同时，复习相关的理论知识，利用网络资源，搜索相关的中英文临床诊治指南或专家共识以及相关的资料，对案例中涉及的基础知识横、纵向联系起来，解决病例的临床诊断和/或治疗问题。

2.3 汇报与讨论

学生分工合作，指定1人利用网络资源，对自主学习的结果进行汇报，结合诊治指南，就病史特点、诊断及鉴别诊断、治疗原则及具体方案等予以陈述，其他学生可进行补充和提问，培养团队合作的精神，增强基于网络资源的案例学习的效果。

2.4 分析与总结

在汇报与讨论环节，临床医生应注意把握进程，适时进行引导性讲解或归纳总结，帮助学生理清思路。对病例中涉及鉴别诊断的关键临床表现的价值也应作重点分析，教师在讲解的同时，应注意学生的反应，及时进行师生互动，了解学生的思维方式、想法及原因，适时给予肯定和鼓励，同时指出存在的缺陷以提高案例教学的实际效果。把课堂讨论和教师讲授有机结合起来，在充分讨论的基础上，通过有针对性的讲解，对案例及某一疾病的诊治形成统一认识，提高学生的临床思维能力。

2.5 调查

基于网络资源的案例教学法应用在我院2008级与2009级临床医学本科心内科的临床实习教学中，对参加的实习生进行了调查，实习生反映基于网络资源的案例教学法有助于扩展知识面和加强临床思维的培养，提高了医学电子数据库和网络资源利用的能力，并有助于在今后的学习和工作中开展自主研究性学习，提高解决问题的能力，部分学生认为提高了表达和思维能力。

3 讨论

案例教学法由美国哈佛商学院所倡导。根据教学目的和培养目标的要求，教师在教学过程中，以案例为导引，把学生带入特定的案例情景中，分析问题和解决问题，培养学生综合应用理论知识，培养学生形成技能技巧。所使用的案例都来自于真实情境或事件。案例教学可兼顾理论知识的掌握与实践技能的培养，具有更好的可控性，教师于教学中扮演着设计者和激励者的角色，鼓励学生积极参与讨论[1]。

在教育全球化背景下，对医学教育提出了新的要求。国际医学教育专门委员会制定并发布了“全球医学教育最低基本要求(global minimum essential requirements in medical education)”，其中，信息管理是最基本要求的七个领域之一，指出计算机和通讯技术的进步对教育和信息的分析和管理提供了有效的工具和手段，对医学毕业生的最基本要求包括：①从不同的数据库和数据源中检索、收集、组织和分析有关卫生和生物医学信息；②从临床医学数据库中检索特定病人的信息；③运用信息和通讯技术帮助诊断、治疗和预防，以及对健康状况的调查和监控[2]。网络资源不仅为学生提供了丰富的资源，特别是综合大量循证医学证据形成的疾病管理指南或专家共识，而且为教学提供了良好的教学平台，可以优化现行的教学活动。

将基于网络资源的案例教学法应用于心内科的实习教学活动中，改变了传统的填鸭式、单向传输的课程教学模式，使学生是教学过程中的主体，学生从传统的被动接受知识转变成主动建构知识的主体，将知识不断进行整合。教师则是教学活动中的参与者，注重案例的筛选与学习情景的创设，激发学生进行自主学习的兴趣，培养学生利用网络资源和自主学习的能力，加强实习生对循证医学的理解，提高实习生解决临床问题的能力。在教学过程中，要求教师灵活掌握诊治指南这类原则性纲领和大量的循证医学证据，并不断更新知识体系，及时掌握心内科疾病的最新研究动态，并能够对相关知识予以拓展[3]，加深学生对疾病的理解，指导学生在临床工作中灵活运用理论知识对患者进行诊断、合理检查、合理用药。因此，开展基于网络资源的案例教学法，对于学生和教师来说是互利、双赢的。

参考文献：

[1]张艳青, 孙沛毅. 案例教学——医学教育后PBL时代的新选择[J].西北医学教育，2010,18(6): 1111-1112,1120.

[2]Core Committee, Institute for International Medical Education. Global minimum essential requirements in medical education[J]. Med Teach，2002，24(2):130-135.

[3]路 筝, 刘 岩, 徐茂锦, 等. 以诊治指南为基础的案例教学法在消化内科实习中的探索与实践[J]. 西北医学教育，2012,20(2):423-425.