王 伟，罗晓丽，杨小利，贺卫辉，王旭开，王红勇，曾春雨，石伟彬

(第三军医大学 大坪医院野战外科研究所心血管内科，重庆 400042)

“标准化病人”( Standardized Patient，SP)是经培训后能准确表现病人的临床症状、体征和病史而接受临床检查的健康人或病人，SP可发挥扮演病人、充当评估者和教学指导者等三项功能[1]。SP教学法在发达国家已开展了50多年[2]，该教学模式不仅用于医学生在校期间的学习，也用于已进入工作岗位的临床医生的培训和考核，成为临床教学的重要组成部分[3]。鉴于SP教学法的优势性，我国已有不少医学院校开展了该教学法，但SP数量和质量均不高，在临床教学中未得到充分应用，离显著提高教学质量和缓解现实矛盾还相差尚远。本文作者就SP教学法的优势、紧要性、发展现状以及相应对策进行了探讨。

1 SP教学法能明显提高临床教学质量

1.1 SP首要的功能是扮演病人

以《诊断学》教学为例，医学生可以利用SP练习标准化的问诊技能和体格检查技能，进行病史采集和诊断分析。SP的配合性好，重复性好，既可扮演典型的病例又可扮演不典型的病例。而对于该环节的教学，传统的教学方法只能在医学生之间进行“角色扮演”，专业性和规范性存在明显的不足。

SP教学法是开放和交互的教学模式，可显著提高学生的学习兴趣[4]。该模式还不局限于病房和病人，只需借助适当的医疗设备，可以解决学习场地和诊断对象的问题。传统教学方法难以让学生接触到发病率低的病种尤其是罕见病种，而SP教学法很大程度上弥补了这一缺陷，不仅让学生掌握常见病多发病，也能对少见病和罕见病有深刻的认识。

1.2 SP的另一重要功能是充当教学的评估者

对于医学生的临床处理和操作，SP兼具切身感受和专业知识，是最佳的教学评估者，提高了评估的准确性。SP重复性好，可用相同的病例和问题考察学生，提高了评估标准的统一性，该优点是用真实病人进行传统教学无法完成和比拟的。另外，SP对学生实行的评估是同一标准和尺度，保证了考核的客观公正。

1.3 经验丰富的SP还可发挥教学指导者的功能

通过长期专业培训，SP可具备较高医学知识，并可在长期的教学实践中积累经验。这样较高素质的SP能够向教师和学生反馈问诊、查体中的问题，及时有效地帮助学生掌握理论知识和提高操作技能。同时，他们还可从自身作为接受诊疗的病人出发，从生物学、社会学和心理学等方面为教师和学生提供体验反馈，促进医学教育的立体发展，有利于培养更加具有人文精神的医务工作者，顺应从单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变的教学要求[5]。

总之，SP教学法模式较传统教学方法具有明显的优势。SP也有其局限性，尤其是难以体现一些客观体征，如心脏杂音、肺部罗音、肝脾肿大及浮肿等。因此，SP教学法与其他教学方法的有机结合将显著提高临床教学质量。

2 新形势下施行SP教学法的必要性和紧迫性

除了SP教学法本身能提高临床教学质量外，该教学法的实施在我国当前的国情尤其是医疗环境中具有重要的现实意义。

首先，随着社会的进步，人们的维权意识越来越强，越来越多的病人不愿意被实习医学生当作练习对象。更重要的是，由于种种原因，我国医疗环境呈恶化趋势，医患关系紧张，医患矛盾突出，导致医患互信程度严重降低。在这样的背景下，因为见习和实习医学生在临床学习和医疗实践引起的医患矛盾和纠纷时有发生，这不仅不利于医患关系的改善，而且反而导致医学生的临床实践范围和学习空间不断缩小，由此形成了一个新的现实矛盾——维护良好的医患关系和完成高质量的临床教学任务之间的矛盾。这就要求一方面使医学生在参与医疗实践过程中的技能更加过硬，另一方面要减少引起病人身体和心理不适的教学内容。而SP教学法可以满足上述要求，大大缓解矛盾，对于临床和护理教学均显得非常必要。

加之近年来我国高等医学院校不断扩大招生规模，每年有大量的医学生需要见习实习，导致不断扩招和学生实践工作开展日益受阻的矛盾越来越突出，SP教学法的实施已经迫在眉睫。

3 我国医科院校施行SP教学法的现状和不足

SP教学法在我国的实践起始于20世纪90年代，目前不少医科院校已不同程度应用了SP教学法。这些院校中，使用医学生担任SP较为常见。然而医学生有自身的学习任务，不能保证教学时间。因为毕业、考研和就业等原因，医学生流动性较大，而专业化SP的培训周期较长，学生SP在较长时间内并不能达到专业水准；同时，其流动性要求不断重新培训新的SP，导致培训成本增加、SP质量不稳定。因此，用医学生担任SP的做法在专业性和人才稳定性上存在明显弊端，其教学效果也不尽理想。另外，由于身份限制等原因，学生充当的SP很容易演变为学生间的角色扮演，而学生间角色扮演的教学效果是明显不及职业化SP的[6]。

SP职业化是解决上述问题的重要途径。北京大学、浙江大学、苏州大学、吉林大学等附属的医学院在近年来已公开招聘了SP，建设稳定的职业化SP队伍。尤其是北京大学等已经开始了以专门科室为单元建立职业化SP队伍的步伐，走在了我国本领域临床医学教育的前列。这些职业化SP队伍对于帮助医学生的临床实践和缓解医患矛盾等发挥了重要的积极作用。

然而，整体而言，SP教学法在我国临床教学中的应用水平还比较落后，相关法律法规很不完善，已建立起来的职业化SP队伍也存在质量不高和数量有限的问题。SP教学法的研究和实践成果的影响力还较小，尚须推动临床教学活动各层面(包括领导部门、院校、教师和学生)对SP教学法的普遍认识和接受。

尤其关键的是，要真正发挥出SP教学法的功能，解决现实矛盾，需要国家医学教育主管部门的重视，需要医科院校进行教学改革，投入财力和人力。而在当前，医学教育部门和医科院校对紧张的医患关系和完成临床教学任务之间的矛盾、以及医学生扩招和学生实践开展日益受阻的矛盾等现实问题认识尚不深刻，对使用SP教学法的必要性和紧迫性还缺乏足够的重视。

4 完善和推动SP教学法的策略

鉴于实施SP教学法的紧要性和现状，改善和推动SP教学法的应用需要系统性的策略。

4.1 提高认识，确立地位，财政投入

长期以来，SP教学法在我国尚不规范成熟的重要原因是其在临床教学中的合理地位尚未确立，投入严重不足。虽然已经有很多借鉴国外经验而成功的教学改革成果，且医学教育界在很大程度上对SP教学法的优越性已达成共识，但这些努力尚没有使该教学法转化成为教学规范。因为SP教学法对人力物力有一定要求，没有决策部门和国家财政的支持，该教学法难以高标准地实施。

如上所述，当前突出的医患矛盾和医学院校扩招导致的现实矛盾使临床教学质量难以保证，实施SP教学法迫在眉睫。因此，教育管理部门应确立SP教学法在临床教学中的地位，制定我国的SP教学规范或指导意见，并解决资金投入问题，让有开展条件的院校参照标准进行实施，根据情况逐渐确立为全国统一的教学规范。

4.2 推进职业化SP队伍建设

在发达国家SP已成为一个新兴职业，SP职业化是SP教学法的基本保障[7]。因此，建议在教育管理部门的规范下，编制人力和财政预算，建立规范化的SP职业队伍；同时，需完善相关法律法规，明确SP队伍的管理规范，明确管理人员和从业人员的权利义务。

针对SP质量的提高，需逐渐取消学生SP机制，提高SP准入条件，提高社会对SP职业的关注度和认可度，加强专业化培训，给予合理待遇，使其成为一个受尊重的职业，使从业人员有归属感和使命感，最终实行持证上岗制度和分级管理制度。

另外，可鼓励社会和市场力量参与SP队伍的建设。人力资源公司与SP从业者签订劳务关系，在公司化管理和保障的前提下，医学院校进行聘用。这将提高SP行业内部的竞争性、专业性和流动性，使SP真正成为一个具有发展空间、可终身学习的新兴行业。

4.3 拓宽SP的应用领域

第一，扩大SP在临床专科教学中的作用。除了在诊断技能、护理技能等最常见的应用领域外，我国不少院校在呼吸内科、儿科、妇产科、心血管外科等专科教学中已开展SP教学法[8]。但是，该教学法在有些学科中的开展还是盲区。在已开展的专科教学上，经验还比较零散，需同行专家形成共识和规范，制定专科化的SP教学规范。

第二，扩大SP在临床医师技能评估和考核中的作用。SP的考试功能可用于医学培养的各个阶段，而目前我国SP的应用还主要局限于临床见习和实习期的教学活动。需要借鉴国外经验，将SP的考试功能与住院医师规范化培训、临床医师职称考试和进修培训等继续教育有机结合起来。

第三，扩大SP在医学人文教育领域中的应用。现行医学教育体系对医学生人文精神和沟通能力的培养比较滞后，考核评价标准也亟需优化，所占的比例非常小或过于形式化。然而，医护工作者的人文素养和医疗技能同等重要。医学人文教育是医学实践活动的重要基石，是生物-心理-社会医学模式的必然要求[5]，在我国当前的社会背景下改善医患关系更有特殊意义。因此，广大教师应充分利用SP教学法的优势，精心设计课程，除了模拟病情外，还可模拟复杂情况、模拟突发场景，培养医学生沟通和处理能力，夯实人文关怀精神。

5 结语

SP教学法适应时代发展的需要，在我国当前形势下具有重要的现实意义。完善和推动该教学法需要政府管理层和教学主体对当前现实问题的重视，认识其紧要性，加快确立SP教学法在临床教学中的合理地位，加大投入，高标准地推进这个系统性工作。建立稳定而规范的职业化SP队伍，扩大其在医学教学中的应用领域，必将提高医学教育质量，缓解现实矛盾，对我国的医学教育产生积极而深刻的影响。

参考文献：

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[2]Dinsmore BF, Bohnert C, Preminger JE. Standardized patients in audiology: a proposal for a new method of evaluating clinical competence[J]. J Am Acad Audiol，2013，24(5):372-392.

[3]Swiggart WH, Ghulyan MV, Dewey CM. Using standardized patients in continuing medical education courses on proper prescribing of controlled substances[J]. Subst Abus，2012，33(2):182-185.

[4]吴 涛, 李 怡, 王 楠, 等. 标准化病人在八年制外科临床教学实践中的应用[J].中华医学教育探索杂志,2012,11(10):991-994.

[5]Doukas DJ, McCullough LB, Wear S. Perspective: Medical education in medical ethics and humanities as the foundation for developing medical professionalism[J]. Acad Med，2012，87(3):334-341.

[6]Schlegel C, Woermann U, Shaha M, et al. Effects of communication training on real practice performance: a role-play module versus a standardized patient module[J]. J Nurs Educ，2012，51(1):16-22.

[7]Davis D, Lee G. The use of standardized patients in the plastic surgery residency curriculum: teaching core competencies with objective structured clinical examinations[J]. Plast Reconstr Surg，2011，128(1):291-298.

[8]余 勇，杜紫燕，施敏骅.运用标准化病人辅助留学生呼吸内科临床实践中的教学与体会[J]. 教育教学论坛，2013(21):121-122.