叶 枫，谢佳星，吴璐璐，陈荣昌

（广州医科大学附属第一医院／广州呼吸疾病研究所／呼吸疾病国家重点实验室，广东 广州510120）

临床专业学位研究生的培养目标是培养具有较强的临床分析能力和思维能力，较熟练地掌握该专业临床技能和临床科研方法的复合型、应用型高级临床医师［1］。临床能力训练是临床医学专业学位培养的核心，临床能力的强弱是决定培养质量的关键［2］。然而，由于临床专业学位研究生在培养目的、方法及实施环节中存在着指标不明确，培养质量难以把握等缺陷，导致部分导师在培养呼吸内科临床医学学位研究生的过程中存在重理论、轻实践，重论文、轻技能，重科研、轻临床，学生存在高学位、低工作能力的弊端。经过多年的探索与改革，作者认识到临床医学专业学位研究生培养过程中存在的一些问题，也采取了相应的措施，力求提高呼吸内科临床医学学位研究生的培养质量。

1 呼吸内科临床医学专业学位研究生临床能力培养的现状与问题

1.1 临床基础参差不齐

广州医科大学呼吸内科临床医学研究生生源主要来自应届本科毕业生，各级医院、基层医疗单位的相关医务人员在入学前的临床工作经历和工作的医疗单位水平相差较大。由于基础、资历和工作经历不一样，理论基础与临床技能水平参差不齐，且总体临床水平较低。这是因为一方面我国研究生招考制度偏重于理论考试成绩，另一方面不少学生来源于基层医院，缺乏良好的师资教学力量，教学条件有限，带教不规范，平时对临床能力的训练不到位。

1.2 临床实践时间较少

临床医学是一门实践性科学，临床研究生要达到一定的临床能力，必须将大量的时间和精力用于临床实践，但实际上在结束一个学期的课堂理论学习后，转入临床工作至毕业，总共也只有两年半时间，期间还要完成课题研究，撰写毕业论文等，时间非常有限。必要的轮科对于拓宽全科领域的知识面，培养专业综合技能，养成全面的思维能力大有帮助。但是由于各种原因，不少研究生没有按照规定进行轮转，导致临床工作中往往“就事论事”，不能举一反三、由点及面；对临床知识缺乏上下联系，融会贯通，对临床资料不能进行全面的分析、归纳、总结；对少见病疑难病易误诊、漏诊。在医学科学快速发展、各门学科不断融合的当今，这将不利于研究生的培养与发展。

2 提高呼吸内科临床医学专业学位研究生临床能力的措施

2.1 加强临床医学理论知识的培养

优化学位课程的设置。进一步明确学术型和临床型硕士研究生的培养目标，修订和完善培养方案。根据培养类型和专业，按需设课，建立学术型和临床型两种课程体系。由于临床型侧重于临床专业基础知识和临床技能的学习、临床思维能力的培养，基础课程要进一步优化，要紧密联系临床，结合呼吸内科特色开设相应的临床基础课和临床技能课，强调实用性和灵活性。如开设临床基本医技和技能训练课程，采取临床讲授、示教及分组操作训练等多种形式进行全面培训，为进入临床做准备。增加本学科发展的新理论和新的诊疗技术为选修课，以开拓研究生的视野，使其了解本学科发展的新动向。

开展灵活多样的教学。开展形式多样的教学活动，尽可能扩大研究生在临床和医学科学研究方面的知识面。教学查房、临床病例讨论会、全院疑难病例会诊是培养年轻医师形成正确的临床思维，提高临床基本技能的行之有效的途径。作者所在单位每周三上午进行院士疑难病例大查房，放射科、病理科及相关科室均参与讨论，帮助研究生认识影像学的征象，提高影像学诊断技能，加深其对呼吸系统各类疾病病理表现的理解。坚持每周1次小讲座，如就抗菌药物的合理应用、糖皮质激素在呼吸系统中的应用、雾化治疗、血气分析、难治性哮喘、呼吸系统疾病的营养治疗、胸部影像学等组织专题学习。开展读书报告会、研讨会、研究生论坛等，调动广大研究生学习的主观能动性，培养其自主阅读的能力，查找文献的能力、表达能力、总结能力，帮助其提高英语水平。

2.2 加强临床能力的培养

实行临床准入考核制度。研究生进入实习前，必须通过临床基础知识和基本操作技能考核，合格者方能进入临床实习。①入学前曾在三级甲等医院从事本专业临床工作3年以上，并已取得第一或第二阶段住院医师培训证书的研究生，经审查考核后可直接进入呼吸内科培养；②应届、入学前未从事呼吸内科临床工作的研究生，经大内科临床培养、考核合格后，才能进入呼吸内科培养；③进入呼吸内科培养并已取得执业医师资格的研究生，经我所导师组及医务科处方权考核批准后，可参加一线值班。

进行岗前培训。对进入临床前的所有呼吸内科临床医学学位研究生进行岗前培训，包括医院培训和科室培训。医院层面的培训由人事培训科组织，聘请有关专家进行专题讲座，主要涉及急救技能、临床合理用药、医院感染、医疗法律法规、医德医风、医院的各项规章制度等。科室的岗前培训则安排专项带教教师对氧疗、吸痰、手术无菌技术、胸腔穿刺活检、经皮肺穿刺活检等呼吸内科的常规诊疗技术及对肺部感染性疾病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、间质性肺疾病、肺血栓栓塞症、肺癌等常见病的诊治流程进行讲解。培训目的让研究生在进入临床学习前就对医院临床工作的要求有一个全面的认识，初步具备开展临床工作的技能，规范研究生的临床工作。

制定并细化培训方案。作者所在单位要求临床医学硕士专业学位研究生在大内科培训的基础上，深入到呼吸内科培养，着重于呼吸内科的临床思维和救治能力的强化训练。具体要求如下：①对于内科学进行选择性轮科，不可少于3个三级学科，其中心内科和消化内科各3个月，急诊科两个月，对内科的基本功进行进一步的强化训练。②在呼吸内科各亚专科，如呼吸危重症医学、肺部感染性疾病、肺部肿瘤、肺血管疾病、间质性肺疾病、慢性阻塞性肺病及哮喘等亚专科进行轮转，时间不少于1年。③结合个人的专业方向，选择性地在放射科、肺功能室、麻醉科、纤支镜室、睡眠监测、胸外科、细菌室等相关科室进行轮转，时间为1－3个月。④每周跟导师出1次专家门诊。借鉴住院医师规范化培训经验，对研究生临床培训制定量化指标，如对所管床位数，收治病人人数和病种的要求，操作的种类和数量，需要掌握的专科理论知识等作出详细的规定。通过规范化的系统培训，不但要求研究生掌握呼吸系统常见病和大咯血、自发性气胸、重症哮喘、急性呼吸衰竭、急性肺栓塞等急危重症的诊治，还要熟悉淋巴管平滑肌瘤病、肺泡蛋白沉着症、Wegerner肉芽肿、少见肺部真菌病等少见病。要求熟练掌握呼吸病学、危重症医学常用的临床操作与技能，包括气道廓清技术、动脉穿刺与血气分析、胸腔穿刺置管术、胸膜活检术、CT引导下经皮肺穿刺活检术、人工气道的建立与管理、有创及无创机械通气、危重症患者的呼吸支持与呼吸功能监测、循环支持及循环功能监测等。

完善考核标准与方法。临床能力的培养是一个渐进与积累的过程，必须格外注意对平时经常性考核的监督管理与落实。临床科室成立考核小组，制定研究生出科考核程序。每位研究生手持一本培养手册，详细记录轮科期间的临床实践情况，如收治病例数，书写病历的情况，诊疗操作次数，参加病例讨论、学术活动、临床科研的次数及带教的人数等，进行自我鉴定，多方面综合评估的方法，力求客观和公平。

2.3 加强临床科研能力的培养

将科研能力的培养贯穿临床实践的全过程，重点是让研究生掌握科学研究的方法和工作的流程，包括如何选题、设计合理的技术路线、分析数据和研究结果等。导师在教学查房中指导研究生掌握科学的临床思维方法，在临床诊疗过程中带着科研的思维去思考，培养其敏锐的科研思维洞察力，善于发现问题，敢于提出不同的观点与意见。在临床实践中，要调动研究生学习的积极性，激发他们对本专业热点、难点的探索热情，在临床中寻找课题，如非免疫缺陷者肺隐球菌病的临床分析［3］、慢性阻塞性肺疾病急性加重期病原学的研究［4］等。通过完整的科研训练，为今后的发展打下坚实的基础。

2.4 加强英语应用能力的培养

目前我国临床型研究生的英语水平尚不能满足学术交流的需求，在撰写学术论文、参加学术会议和国际交流等活动中仍存在许多语言障碍。因此，研究生阶段的英语教学应以培养学术英语能力为目标，实现从英语的学习者到使用者的过渡。采用“任务教学法”（Taskbased Language Instruction）对研究生进行英语水平的培养，即让学生从分析英语学术论文范文入手，学习学术论文的写作技巧，然后结合自己的专业方向进行选题、构思、写作，并按照国际学术会议宣读论文的语境结构制作成演讲稿以及所需幻灯片或讲解版，最后在“模拟学术论坛”进行口头陈述和回答问题［5］。

教学质量是研究生教育的生命线，是研究生教育可持续发展的根本保证，临床能力是评价临床研究生教学质量的硬指标。只有针对临床能力培养的影响因素，有的放矢，采取有效措施，不断提高临床研究生的临床能力，提升临床研究生的培养质量，才能为国家培养出合格的高等医学人才，满足我国经济改革及建设形势的迅猛发展。

［1］卫生部科技教育司.临床医学专业硕士、博士学位临床能力考核［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2001：141－145.

［2］周 健，田宝鹏，叶玉梅.医院临床医学专业学位硕士研究生临床能力的培养与管理［J］.中国医院，2008，12（8）：32－33.

［3］Ye F，Xie JX，Zeng QS，et al.Retrospective analysis of 76 immunocompetent patients with primary pulmonary cryptococcosis［J］.Lung，2012，190（3）：339－346.

［4］Ye F，He LX，Cai BQ，et al.Spectrum and antimicrobial resistance of common pathogenic bacteria isolated from patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in mainland of China［J］.Chin Med J（Engl），2013，126（12）：2207－2214.

［5］卢 易，章 玮.论医学研究生学术英语能力的培养——任务型教学法的课堂实践［J］.中国高等医学教育，2009（7）：114－116.