程秀，洪捷敏，蒋素敏，沃海娜，林琪

经口内镜下肌切开术治疗贲门失迟缓症的临床体会

程秀，洪捷敏，蒋素敏，沃海娜，林琪

目的探讨经口内镜下肌切开术(POEM)治疗贲门失弛缓症(AC)的疗效。方法回顾性分析6例接受POEM治疗患者的临床资料。结果所有6例患者均成功接受POEM术，2例患者术后出现气胸和皮下气肿，经积极对症、保守治疗后痊愈。结论POEM作为一种新的微创手术，治疗AC近期疗效肯定，可以迅速缓解AC患者吞咽困难，远期疗效有待进一步随访。

贲门；失迟缓症；内镜下肌切开术

贲门失迟缓症（AC）是由食管-神经肌肉功能障碍所致的疾病，其主要特征是食管下段括约肌(LES)高压和对吞咽动作的松弛反应减弱，以致食物不能顺利地进入胃。目前认为其发病机制可能与支配LES的肌间神经丛松弛、LES的神经减少或缺失等有关[1]。治疗AC的目的在于降低食管下段括约肌压力(LESP)，以使食物能够易于从食管进入胃中。经口内镜下肌切开术(POEM)，是在胃镜直视下于食管黏膜下层及肌层之间分离出一纵行隧道，切开食管下段环形肌，使LES张力机械性降低，从而达到治疗目的的一种新型手术方法[2]。2012

年4月至2013年10月，宁波市鄞州第二医院对6例患者实施了POEM手术，取得了良好的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集根据临床症状、胃镜、食管钡餐造影、超声内镜检查确诊为AC的患者6例，其中男4例，女2例；年龄19～53岁，中位年龄33岁。其中2例曾接受过球囊扩张术治疗。术前食管钡餐均提示贲门狭窄，超声内镜提示食管壁增厚。

1.2 手术前准备

1.2.1 器械准备GIF-260J型电子胃镜，日本O lym pus公司UCR二氧化碳气泵，ERBE200D电刀，透明帽，FD-430L热活检钳，NM-200U-0523注射针，KD-6106/611LIT刀，KD-620LRHOOK刀，KD-650L刀，HX-100QR钛夹装置及HX-610-135钛夹。

1.2.2 药物准备黏膜下注射液（1∶10 000肾上腺素盐水100m l+少许亚甲蓝注射液），急救药物（阿托品、肾上腺素、地塞米松等）。

1.3 手术方法患者实施气管插管全身麻醉后，以无菌0.9%氯化钠注射液充分冲洗食管壁，去除黏液、泡沫，退镜至贲门口上方8～10 cm处，行食管右后壁黏膜下注射，用HOOK刀纵向切开黏膜层约2 cm，暴露黏膜下层，再沿黏膜下层分离，建立纵行隧道至贲门远端3 cm，在隧道口远端1～2cm始纵行切开环形肌至贲门下方2cm，再以钛夹夹闭黏膜层的切口。部分患者术后内镜下留置胃管。1.3.1术中应使用CO2气泵术中为保证视野清晰需持续给气。由于体内CO2较空气弥散和吸收快，一旦发生食管穿孔或纵行肌层裂开，CO2可以很快得到吸收，皮下气肿和气胸可以很快得到控制。本组2例患者由于使用普通空气，出现气胸和皮下气肿，其余使用CO2充气，则没有再出现气胸及皮下气肿。

1.3.2 须安装固定好透明帽在镜身前端加装透明帽，外面用医用胶布缠绕数周固定。本组6例中，有1例在操作过程中透明帽脱落，用异物钳取出，延长了手术时间，改进后使用未再发生脱落。1.3.3止血和预防出血，术前应备齐所有可用的止血物品（如热电凝止血钳、止血夹、注射针及去甲肾上腺素盐水）。术中如有少量渗血，可及时用电刀电凝止血。如是搏动性血管出血，应改用热活检钳夹住出血的血管略向上提拉，用无菌注射水冲洗创面，保持视野清晰，确定夹住血管残端后予电凝止血，不可过度牵拉黏膜，避免引起再出血。

1.4 手术后管理患者手术后禁食3d，给予静脉补液、质子泵抑制剂及抗生素。观察有无颈部及胸部的皮下气肿，术后2d常规胸部CT检查，了解是否有纵膈气肿或气胸。术后2～3个月复查胃镜及食管钡餐造影，检查了解食管手术创面恢复情况及贲门口通畅程度。

2 结果

本组6例患者均成功完成POEM术，手术时间60～128min，其中1例患者出现皮下气肿，3 d后自行吸收；1例患者术后CT检查示左侧气胸，予及时行胸腔闭式引流。所有患者术后1个月复查胃镜示贲门口明显扩大，复查食管钡餐显示造影剂在贲门部通过顺畅，进食困难症状明显好转。

3 讨论

AC在欧美的发生率每年约为十万分之一，男女发病率相似，约为1∶1.15，我国目前尚缺乏流行病学资料。本病多见于20～50岁的青壮年，其他年龄段也可发病，病程多较长，其主要临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流误吸入气管致咳嗽及肺部感染等一系列症状。

AC传统的微创治疗主要方法包括内镜下注射肉毒杆菌毒素、球囊扩张术及支架置入术，但这些方法疗效不肯定，复发率较高。目前疗效确切的治疗方法主要为外科手术贲门肌层切开术（Heller术）和POEM术，但前者手术创伤大，并发症多，恢复慢。POEM是近年开展的新技术，自2010年日本学者Inoue[3]使用该方法治疗AC并获得成功后，许多国内外专家学者对此进行了深入的研究。周平红等[4]对确诊为AC的8例患者行POEM治疗后，随访1～4个月，平均2.5个月，7例患者吞咽困难明显缓解。凌亭生[5]经食管后壁POEM治疗28例贲门失弛缓症患者，其中26例患者LES静息压较治疗前明显下降，有25例患者吞咽困难明显缓解，治疗后总有效率达96.1%。由于POEM技术应用临床不久，治疗的患者数量不多，因此尚无法分析其远期疗效。

POEM术后也存在着一定的并发症，其中最常见的是纵膈及皮下气肿、气胸、气腹、出血及感染等。任重等[6]总结了经POME治疗的119例AC患者术中、术后以及随访过程中并发症的发生情况，结果发现术中并发症主要为出血及皮下和纵膈气肿。术后并发症主要为纵膈及皮下气肿占63.9%，胸腔积液占48.7%，膈下气体或气腹占39.5%，肺部炎症占49.6%，气胸占19.3%，上述并发症经对症保守治疗均可及时有效处理。本组研究中未出现出血、感染等严重不良反应。有2例患者出现气胸和皮下气肿，可能跟术中应用普通空气有关。所有患者术后1个月复查进食困难症状明显好转，食管钡餐复查显示造影剂在贲门部通过顺畅，表明短期疗效良好。

POEM应用于临床后，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，值得进一步推广。但在基层医院开展有一定的困难，一方面因为发病率不高，内镜医生没有足够的操作机会[7-8]；另一原因是手术操作难度较大，对手术者技术要求高，需要内镜医生熟练内镜下黏膜剥离术，并能及时处理术中的并发症。

[1]BoeckxataensGE.The loweresophageal sphincter[J].Neurogastroenterol Motil, 2005,17(Suppl 1):13-21.

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[3]Inoue H,M inam i H,Kobayashi Y,et al. Peroralendoscopicmyotomy(POME)for esophagealachalasia[J].Endoscopy,2010, 42(4):265-271.

[4]周平红,姚礼庆,蔡明琰,等.经口内镜下肌切开术治疗贲门失迟缓症的初探[J].中华消化内镜杂志,2011,28（2）:63-66.

[5]凌亭生,潘建梅,张晓琦,等.经食管后壁内镜肌切开术治疗贲门失迟缓症的初步评价[J].中华消化内镜杂志,2011,30(6): 307-309.

[6]任重,钟芸诗,周平红,等.经口内镜肌切开术治疗贲门失迟缓症并发症及其防治探讨[J].中华消化内镜杂志,2011,28(11): 615-618.

[7]Pasricha PJ,HawariR,Ahmed I,et al. Submucosalendoscopic esophagealmyotomy:a novel experimental approach for the trealment of achalasia[J].Endoscopy, 2007,39(9):761-764.

[8]Perretta S,Dallemagne B,A llemann P,et al.Multimediamanuscript.Hellermyotomy and intraluminal fundoplication:a NOTEStechnique[J].Suyg Endosec,2010, 24(11):2903.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.022

R573.7

A

1671-0800(2014)06-0684-03

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