孙文敏，宋 驰，沈文杰，赵 俊

应用微创空心钉技术治疗Garden Ⅳ型老年患者股骨颈骨折

孙文敏，宋 驰，沈文杰，赵 俊

目的 探讨微创空心钉技术治疗Garden Ⅳ型老年患者股骨颈骨折的临床疗效和注意事项。方法 回顾性分析32例Garden Ⅳ型老年股骨颈骨折患者的临床资料，其中头下型2例，经颈型17例，基底型13例，均伴有不同程度的内科疾病。入院后边牵引边治疗内科疾病，待病情平稳后行微创空心钉内固定术，术后系统康复训练及功能锻炼3～4 w。出院后定期复查及随访。结果 住院期间无死亡病例。经术后平均2.5年的随访，30例于术后6～12个月获得骨性愈合，X片示骨折线消失，无股骨头塌陷、变形、股骨颈短缩等。按Harris 评分标准，30例的优良率达90%。两例头下型患者中，1例出现骨折不愈合并螺钉退出，术后6个月行全髋置换术；1例术后12个月出现股骨头坏死塌陷，行全髋置换术。结论 应用微创空心钉技术治疗Garden Ⅳ型老年患者股骨颈骨折，术后并发症少，愈合率高，功能康复好。

股骨颈骨折；老年；Garden Ⅳ型；空心钉；疗效

随着人口老龄化，老年股骨颈骨折患者日益增多。股骨颈骨折后，如何提高患者生活质量、降低死亡率是临床治疗的关键[1]。笔者自2007年7月～2011年12月采用微创空心钉技术治疗Garden Ⅳ型老年患者股骨颈骨折32例，疗效满意，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 32例老年Garden Ⅳ型单侧股骨颈骨折患者，男10例，女22例；均为摔伤骨折；年龄65～86岁，平均71.6岁；合并高血压10例，冠心病8例，糖尿病9例，肺心病5例。

1.2 方法

1.2.1 手术治疗 入院后急诊行胫骨结节牵引，保持屈髋中立位，牵引重量为3～5 kg[2]，对患者全身情况进行全面检查及评价。待内科疾病控制平稳后，于伤后3～7 d，在C型臂X光透视下闭合复位，Garden复位指数达到正位片上骨小梁角度在150～175°，侧位达175～185°。复位满意后，于股骨大转子下方5 cm经皮沿股骨颈方向平行钻入1枚直径2.5 mm无螺纹克氏针，再用导向器在该针的上方前后各钻入1枚相同规格的克氏针。其中下方克氏针通过股骨距，上方2枚克氏针通过张力骨小梁，3枚克氏针呈倒品字排列于股骨颈内，沿克氏针依次拧入3枚加压空心螺钉。

1.2.2 康复训练指导及随访 术后第1 d即可行股四头肌等长收缩及踝关节主被动屈伸运动；术后第3 d髋膝关节行被动功能锻炼并逐渐加大活动度数；术后第5 d行髋、膝关节不负重主动屈伸锻炼；术后2～3 w扶双拐下床不负重活动；术后3～4 w患者可出院回家休养；术后1～3个月每个月复查X线片、MRI并进行Harris评分；术后3个月根据骨折愈合、复查X片及评分情况嘱患者拄拐逐渐负重；术后3个月至骨折愈合前，每3个月复查1次X片、MRI并行Harris评分；骨折愈合后，每年复查1次X片、MRI并行Harris评分。

2 结果

本组32例中，30例于术后6～12个月获得骨性愈合，X片示骨折线消失，无股骨头塌陷、变形、股骨颈短缩等，末次随访MRI T1WI显示的低信号带为Ⅰ型和Ⅱ型[3]。按Harris[4]评分标准，30例的优良率达90%。2例头下型患者中，1例出现骨折不愈合并螺钉退出，术后6个月行全髋置换术；1例术后12个月出现股骨头坏死塌陷，行全髋置换术。2例头下型患者内固定术后1个月复查MRI提示T1WI显示的低信号带为Ⅱ型，至关节置换术前的末次MRI提示T1WI显示的低信号带为Ⅲ型。除2例头下型患者外，其余30例患者均对手术效果满意或较满意。

3 讨论

当前对于Garden Ⅳ型老年患者股骨颈骨折治疗方式的选择，国内外学者仍存在较大的争议。有文献报道[5]，空心加压螺纹钉治疗Garden Ⅳ型老年患者股骨颈骨折取得了良好的疗效。但也有学者[6]认为Garden Ⅳ型老年股骨颈骨折，应首选人工股骨头或全髋关节置换术。笔者认为，Garden Ⅳ型老年患者股骨颈骨折究竟选择何种术式，应根据骨折后股骨头的血供及活性来考虑。目前，有学者对股骨颈骨折后早期股骨头缺血性坏死的评估[7]做了一些研究和尝试，但还没有真正找到一种直接、无创、简便、准确的方法，且很多检测手段因其设备昂贵，故不能在中小型医院普及。因此，大部分骨科医生主要依赖于自己的临床经验来选择Garden Ⅳ型老年患者股骨颈骨折的治疗方式。

笔者的经验是，对于Garden Ⅳ型老年患者股骨颈骨折，首先应充分评估患者伤前的生活状态及患肢的功能状况。其次对患者入院后的全身情况进行全面检查及评价。然后与患者及家属对手术方案进行共同探讨和决策。若患者身体状况允许，手术风险评估[8]为中低风险，且患者及家属积极要求行人工关节置换的病例，可首选关节置换术。若患者内科疾病较重，手术风险评估为高或极高风险，则建议行微创空心钉内固定术。对于身体状况较好，手术风险评估为中低风险，但自主决策能力较差的患者人群，笔者的选择是首选微创空心钉治疗技术，但需排除头下型骨折的病例。回顾性分析本组临床资料提示，2例头下型骨折患者行空心钉内固定术后，出现了骨折不愈合或股骨头坏死而再次行关节置换手术，而30例非头下型骨折患者获得了骨性愈合，术后Harris评分优良率达到了90%。因此，笔者认为微创空心钉技术治疗Garden Ⅳ型老年患者股骨颈骨折的临床疗效是确切可靠的。

总结本组30例的手术成功经验，归纳如下相关注意事项：(1)术前牵引应保持屈髋中立位，牵引重量为3～5 kg，力争尽早手术以保护股骨头残存的血运；(2)骨折应力求解剖复位和闭合复位，复位手法避免粗暴，若闭合复位不满意，宁可作小切口以保证复位质量，从而有效地恢复股骨头的血供；(3)术中定位准确，避免多次穿针，准确计算螺钉长度，争取螺钉一次固定到位；(4)3枚空心钉在股骨颈内应呈倒“品”字型排列，生物力学最稳定；(5)空心钉的螺纹要超过骨折线，钉头离股骨头软骨面下的距离为0.5～1.0 cm，对骨质较疏松的患者，空心钉尾部应加用垫片；(6)术后早活动，晚负重，功能锻炼遵循循序渐进的原则，确保患者在医院内进行为期3～4 w的系统康复训练及功能锻炼；(7)术后必须配合改善股骨头血供及促进骨折愈合的综合治疗，如活血抗凝，治疗骨质疏松，内服外用中医中药及骨折局部的电生理治疗等；(8)术后高度重视随访及复查，术后1个月至骨折愈合前，定期复查X线片、MRI并进行Harris评分，以求从主观和客观两个角度对患者康复情况做出综合评价。通过MRI T1WI信号的动态改变，可早期发现及干预股骨头坏死的发生，并评价治疗效果。若MRI T1WI信号表现从Ⅰ型发展为Ⅲ型，则说明股骨头缺血坏死加重，需立即限制负重并采取相应治疗措施，甚至积极行关节置换术。若MRI T1WI信号表现从Ⅲ型发展为Ⅰ型，则说明股骨头血供重建，活性改善，治疗有效，只需继续定期复查。

最后，值得一提的是，目前国内外对于Garden Ⅳ型老年股骨颈骨折治疗方式的探讨仍缺乏较权威的前瞻性研究。尽管国内某些学者[9]已经做了一些尝试，但笔者认为，应该结合患者身体状况及自身意愿作综合性的考虑，从而选择内固定还是关节置换。比较肯定的是，Garden Ⅳ型头下型股骨颈骨折建议早期行关节置换术。

[1] 姜保国,张殿英,付中国.股骨近端骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(5):484-487.

[2] 华祖广,庞清江,郑兴国.股骨颈骨折后髋关节囊压力改变的临床研究[J].现代实用医学杂志,2008,20(1):12.

[3] 王淑丽,马信龙.MRI评价股骨颈骨折后股骨头活性[J].中国医学影像技术,2013,29(7):1215.

[4] Harris WH.Traumatic arthritis of hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty,an end result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am),1969,51:737.

[5] 王勇,曹烈虎,刘欣伟,等.应用多根空心加压螺纹钉治疗骨质疏松性Garden Ⅳ型股骨颈骨折的临床疗效[J].上海医学杂志,2011,34(1):65-67.

[6] 魏合伟,胡年宏,张文财,等.应用空心加压螺纹钉治疗老年骨质疏松性股骨颈骨折28例临床总结[J].广州中医药大学学报,2006,23(6):466.

[7] 沈佳祚,练克俭.股骨颈骨折早期股骨头缺血性坏死的评估[J].中国组织工程研究,2012,16(17):3227-3230.

[8] 兰秀夫,王爱民,孙红振,等.骨科手术风险评分在260例老年髋部骨折中的应用[J].创伤外科杂志,2008,10(2):124-127.

[9] 郭颖,仇晓华,石建芸,等.髋关节置换术与骨折内固定术治疗老年新鲜移位股骨颈骨折的前瞻性研究[J].河北医药,2013,35(5):693-695.

671003 云南 大理，解放军60医院医务处

R 683.4

A

1004-0188(2014)04-0415-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.026

2014-01-15)