王云山

（云南省大理州人民医院，云南　大理　671000）

经皮肾镜碎石术并发症及其预防

王云山

（云南省大理州人民医院，云南大理671000）

【摘要】目的探讨和分析经皮肾镜碎石术并发症的原因，总结预防对策。方法选取80例在我院接受经皮肾镜气压弹道碎石术治疗的患者为研究对象，将上述选取对象的临床资料进行分析和整理。结果上述选取对象中，术中并发症6例，其中胸膜穿孔胸腔积液、冲洗液外渗、肾盂穿孔、肾实质贯通伤、大出血的患者人数依次为1例、1例、1例、2例和1例；术后出现并发症3例，其中2例发热，体温在39℃以上；1例为迟发性出血。结论经皮肾镜碎石术作为一种治疗上段输尿管结石及肾结石的有效手段，其随着手术操作经验的不断积累，引发的术中及术后并发症的几率呈现下降趋势；为了避免并发症对手术效果的影响，减轻患者的痛苦，临床医师应该总结手术经验，熟练操作流程，采取有效的措施预防并发症。

【关键词】经皮肾镜碎石术；肾结石；并发症

1　临床资料

1.1一般资料

选取80例于2010年10月-2013年8月在我院接受经皮肾镜碎石术进行治疗的患者为研究对象，上述选取对象中，男52例，女28例；年龄24-67岁，平均年龄（37.2±10.4）岁。上述选取对象中，输尿管上段结石、鹿角状结石、肾结石患者人数依次为17例、7例和56例。结合最小为0.8cm×1.0cm，最大为3.5cm×4.5cm；其中4例患者有开放性手术史。上述患者在给予手术治疗前，均给予尿常规、血常规检验，同时对患者的凝血功能进行检查，做血生化全套，给予腹部平片联合静脉造路影和B超检查。80例患者中，有7例患者存在尿路感染，给予尿液培养，并根据临床症状对症治疗。

1.2结果

上述80例选取对象均给予经皮肾镜气压弹道碎石术进行治疗，其中47例一期单通道成功取石，33例患者二期或者双通道成功取石，残余结石率为7.5%。上述患者平均住院时间为（11.2±1.7）d。

2　并发症预防及处理

2.1术中出血

经皮肾镜取石术属于一种微创手术，其术中出血量一般较少，但存在大量出血的可能性，术中大量出血率约为1.2%。术中引发大出血的因素很多，如穿刺时对肾门血管、肾实质血管以及肋间血管造成损伤而引发大出血。为了避免上述因素引发的大出血，医师选取的穿刺部位最好位于肾脏后外侧，以免因穿刺位置选取不得当而引发术中大出血；同时，在扩张通道的过程中，肾实质的撕裂也会引发大出血，取石时盲目用钳易对肾脏相关黏膜组织造成损伤引发大出血；而穿刺多余、术中视野狭窄或不清晰以及操作生疏都是引发术中大出血的主要原因。若是术中出现大出血，可采取较粗的肾造口管进行压迫止血，若有条件最好采取气囊导管进行压迫止血。若出血情况严重，止血失败，应该立即停止手术，并给予血量补充，并快速给予肾动脉造影，在详细了解肾动脉的损伤情况，再给予血管修复术进行紧急止血。

2.2术后出血

患者在接受手术治疗后，几乎都出现严重程度不一的肉眼血尿。一般来说，该症状在术后12-24h后会逐渐得到缓解并消失，平均消失时间为3.7d。而术后出现延迟性出血的发病率在1.2%左右，主要临床症状呈现为血尿颜色逐渐加深，或血尿症状持续性存在；症状严重患者肾造口管出血非常明显。引发术后延迟性出血主要原因可能与术中或术后感染有关，也可能因为肾穿刺后动-静脉瘘形成以及假性动脉瘤有关。医师可采取叮嘱患者多卧床休息，采取输血支持、抗生素等保守方案进行治疗。

2.3感染及发热并发症

患者在接受该手术进行治疗后，术后均存在一定程度的体温上升症状（37.5-39℃），该并发症的发生率在20%-70%之间不等。也存在部分患者发热症状严重，体温升至40℃左右，但血培养结果显示为阴性患者，该发热症状一般持续24-36h后会逐渐消退。引发感染的病因主要可能与以下因素有关：肾镜插入、经皮肾扩张建立手术通道、逆行输尿管插管等具有侵入性的操作并未严格依据无菌标准进行，在患者治疗前存在尿路感染，而医师在进行取石的操作过程中，消毒杀菌措施不全，使得大量的感染细菌随着灌注液进入患者血液中，进而引发感染。因此，对于临床上有尿路感染病症患者，医师在开展手术治疗前，应给予抗生素进行对症治疗，待感染症状得到控制后，再给予手术治疗，以避免引发感染。而对于合并肾积水感染患者，在给予手术治疗前应行肾造口引流，并持续给予抗生素进行支持治疗后，待肾积水被清除后，再给予碎石术进行治疗。医师在行经皮肾镜碎石术的过程中，所有操作都应严格遵守无菌操作流程，术后应保持肾造口管引流通畅，并继续给予抗生素进行支持治疗。而对于尿培养阴性、无感染性结石患者，在行经皮肾镜碎石术治疗前1d，可给予适量抗生素预防感染。对于尿培养阳性、感染性结石患者，给予手术治疗前2-4d，应该静脉持续滴注抗生素进行支持治疗，这对预防感染有明显的效果。在行手术的过程中，若是发现患者尿液性质呈现为云雾状，此刻应注意尿液脓性，并送实验室进行抗酸染色检查和尿液培养，并在术中给予抗生素支持治疗。在碎石的过程中，医师应该预先使用具备渗透性利尿等药物进行预防治疗，如甘露醇，这对预防感染累及肾实质有很好的效果。若术后患者出现持续发热等感染症状，则应依据患者的药敏结果给予抗生素治疗。

2.4肾集合系统撕裂或穿孔

在行经皮肾镜碎石术时，撕破或穿刺集合系统极为常见，其对临床手术效果影响不大，只需要给予适当引流即可。然而，穿孔却属于较为严重的并发症，其主要因金属扩张器在执行扩张的过程中，力量控制失误，能量过大，将对侧肾盂壁穿破；且超声碎石时，探头使用不慎会从结石表面滑落，导致肾盂穿破，引发穿孔。肾盂穿孔后，禁止使用大量冲洗液进行灌洗，应立即停止手术，放置输尿管内支架管及肾造口管持续引流，这有助于穿孔处的愈合。

2.5肾周积尿

集合系统并不包含肾造瘘管，且其侧孔位于肾包膜外，致使一部分尿液在后腹膜间隙中聚集；而输尿管出现水肿或部分碎裂后的小结石流入导致梗阻也是引发肾周积水的主要原因之一。对于肾周积水可采取B超检测进行确诊。若是积尿过多，应给予穿刺引流，并对肾造瘘管的深度进行适当调节。

2.6肠梗阻

腹膜后出现冲洗液、尿、血积聚易引发麻痹性肠梗阻。一般肠梗阻会在24-48h内消退或缓解。

2.7结石残留

在行经皮肾镜碎石术后，较为常见的一种术后并发症为结石残留，而该并发症可以通过提高结石碎石率进行预防。对于肾结石较大患者，可以采取较大功率和“钻孔”法进行碎石[2-3]；对于体积相对较小，但是质地硬、表面光滑、活动空间大的结石，应采取小功率配合“虫噬”法进行碎石处理[3-4]，保证大部分直径在1mm以下的结石碎块从工作通道流出，而对于体积较大的碎石结石，最好使用取石钳。结石复发一般都是因为取石不充分、结石残留以及结石微粒引发，该病1年内复发率在8%左右，而对于术中完整取石患者，其结石复发率低于2%。因此，在行手术过程中，应力求彻底，务必将残留结石清除干净。

2.8其他并发症

除了上述并发症外，还会出现肾通道消失、肾造瘘管脱出、体内异物、胸腔积液积气、肾盂输尿管连接部狭窄、造影剂反应以及腹膜后血肿等并发症[1-2]。对于上述并发症，一般都可以采取提升手术操作熟练度以及有针对性措施进行预防和处理。

3　小结

输尿管神经取石术作为一种建立在输尿管肾镜检查术的手术，其早期主要用于治疗输尿管下段结石，但随着内镜技术的不断更新、发展以及操作水平的提升，早已发展成为可对尿路结石进行取石或碎石的手术[5]。为了提升经皮肾镜碎石术的治疗效果，降低并发症发生率，临床医师在行手术前后应注意以下几点：①若是术前患者存在尿路感染，应给予尿液培养，并给予抗生素进行治疗；②所有侵入性操作都应该严格遵守无菌操作的相关规定；③术中应避免对肾门血管等造成损伤；④注意保证肾集合系统的完整性，严格控制手术时间，预防因为冲洗液渗漏或尿液外渗及洗手；⑤术中若是出现发热等感染症状，给予血尿培养的同时给予抗生素支持治疗，同时进行降温等对症处理；⑥保持引流管通畅，术后及时给予CT检查和C超检查，对于肾造瘘管位置不佳患者，应该及时调整。

参考文献

［1］周四维，祖雄兵,宁坷乎等.上尿路结石微创治疗觋状与进展[J].现代泌尿外科杂志，2010(3)：161-164.

［2］黄滔,张志伟,王名伟等.经皮肾镜取石术后发热的原因及处理[J].上海医学，20l0(5)：467-469.

［3］黄宗谋，温天奋，植奇明等.mPCNL并发出血的原因及防治[J].中国当代医药，2010(13)：37-39.

［4］李为兵.经皮肾镜碎石取石术并发症及防治四[J].中华泌尿外科杂志,2012(1)：10-12.

［5］吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版,北京：人民卫生出版社，2008:43-45.