王晓华，汤俊君，敖强国，马 强，程庆砾

随着人类及社会的进步，现代战争逐渐趋向于高技术的局部战争，由于武器高强度杀伤力和长时间作用力，导致新伤类、新伤型增多，伤亡机制更为复杂，救治更为困难。因此，近年来的战争中，卫勤保障及战伤救治也成为各国部队关注的重点，并根据现代战争的特点不断发展与进步。现就近10年战争中战伤救治的新进展作一综述。

1 现代战争卫勤保障的变化

纵观近10年几次现代战争，均为以空袭与反空袭作战为主导的高技术局部战争。随着空袭目标的变更，战场前后方的概念已难以区分。战场环境的改变，使得战时卫勤保障模式亦发生变化。

1.1卫勤保障高度信息化 近年来以美国为主的几场高技术战争，充分体现了其高度现代化的卫勤保障体系。其主要表现为：(1)通讯便捷。美军在伊拉克战场上启用了AN/PRC-138B(v)和AN/VRC-102 B(v)通讯系统，可以读取伤员无线电子信息携带卡(WEIC)上的医疗信息，将其迅速传输到附近战区医院[1]。(2)定位准确。为了保证医务人员能及时、准确地到达目的地并快速救治伤员，美军将全球定位系统应用于战争[2]。(3)个体化监测。美军使用单兵医疗信息卡和士兵生理监视系统，可以在救护人员到达前，将伤员伤情直接传给救护中心[3]。(4)医疗后送及时高效。美军应用高新技术研制新型的野战卫生装备，如创伤救治便携器、远程会诊系统等，使伤病员在后送时仍可得到及时、高效的救治[4]。(5)保障系统信息化。美军将信息化卫勤保障系统、伤员救护医疗信息系统(MC4)和战区综合医疗信息系统(TMIP-J)应用于伊拉克战争，实现了各级救治阶梯之间的互联互通和战时卫勤一体化[5]。

1.2高效的医疗救治及后送体系 现代战争的卫勤保障模式逐渐由既往前接后送、分级救治向高时效的现场抢救、快速后送改变。美军战区存在五级卫勤支援。一级支援：紧急救生措施，稳定伤情，为后送创造条件。二级支援：周密检查伤员，根据伤情确定后续治疗。三级支援：有固定的医疗设施，提供救生、简单外科手术和住院等服务。四级支援：美军的固定医院和总医院，向伤员提供普通和特殊治疗、外科手术和康复护理。五级支援：美国本土医院救治。为了减少救治环节，提高救治效率，伊拉克战争时美军减少了救治层级，采用“重两头，伸中间”的医疗救治后送体系，即伤员经急救后空运至战区空军基地，然后通过“空中走廊”后直接送至战区外医疗机构或美国本土行终极治疗，大大提高了伤员救治质量和数量，降低了伤员的伤死率、伤残率。

1.3先进的卫勤力量配备 美军在近10年来的现代战争中，重点加强了卫勤力量配备[6]。主要包括：(1)先进的单兵防护装备，包括轻便、舒适、防护性能好的头盔以及防弹背心、防护眼罩、改进的军靴等。(2)良好的急救器材，如单兵急救盒、新型止血绷带、单兵神经毒剂解毒盒。(3)远征医疗队，配备可救治10名伤员的药品及简易器械，可施行简易外科手术。(4)医疗机构和保障平台。美军的方舱式机动医院、战地医院，“仁慈”号和“舒适”号医院船等，均在伊拉克战争中使用。

2 战伤救治理念的变化

2.1“零伤亡”理念[7](zero casualty) “以人为本”的思想在近年来的现代战争中越来越被重视，战伤救治的理念也逐渐趋向于最大限度地减少伤亡。美军在伊拉克战争中提出了“零伤亡”理念，即集中绝对优势兵力，打一场己方伤亡近乎于零的战争。为实现“零伤亡”的卫勤保障目的,美军使用陆、海、空的全方位保障网络，包括空运后送伤员、部署医院船、启用兰斯图尔医疗中心以及美国本土基地设立全球伤员康复中心等。

2.2持续作战理念[8](persistence in combat,PIC) 持续作战理念指通过研究提高伤员自救、互救以及营连军医的救治技术，使轻、中度伤员迅速恢复持续作战的能力，或快速治愈、尽快恢复战斗力。其核心内容是伤员自救和互救，刺激机体自愈过程、恢复组织的正常结构与功能，目的是伤后96 h通过自救和互救使轻中度伤员的作战能力迅速恢复。轻中度伤情主要包括：急性失能性组织损伤、急性出血和急性不可控制疼痛。美军于2002年提出这一理念，并在伊拉克战争中贯彻实施。

2.3损伤控制理论[9](damage-control principles) 损伤控制理论是近年来创伤外科领域发展起来的一项实用的外科原则，其强调对于存在“低体温、凝血障碍、酸中毒”危险三联征状况的严重创伤患者，在创伤早期控制损伤，避免不恰当的复苏及手术从而加重对患者的打击，为严重创伤患者的救治带来希望。其主要可分为3个阶段：(1)初始简化手术，包括止血、阻止空腔脏器溢漏以及平稳的转送；(2)复苏，主要对危险三联征的积极纠正；(3)确定性修复重建手术。

3 各类战伤救治进展

3.1四肢战伤的救治 近年来的现代战争中四肢伤仍是最主要的伤类[10]，对于四肢战伤的初期救治，需重点关注3个特殊领域[11]，即初期清创、早期稳定及后送时的伤口管理。初期清创指彻底清除坏死、失活和污染的组织；早期稳定以外固定为主，决定性的切开复位内固定仅限于延迟手术有显著风险的骨折；后送时的伤口管理指尽量避免早期缝合，并在后送时注意预防筋膜间隙综合征。

近年来损伤控制骨科在战伤救治中得到了广泛应用。对于四肢战伤开放骨折的初期救治，要遵循快速、简便、损伤小、有效可靠的原则，外固定架的使用被认为是最佳选择[12]。Camuso[13]认为外固定架具有防止受损组织损伤加重，降低感染风险，减少骨折出血，减少疼痛以及方便后送的优点。对于足踝部的战伤，Bluman等[14]认为包括冲击伤、高速弹道伤在内的严重复合伤，需应用损伤控制骨科进行早期特殊化治疗。对于骨盆的贯通性战伤，包括软组织伤、骨盆骨折、泌尿生殖系统损伤、直肠损伤、血管损伤及腹内脏器损伤的多发伤，首先需应用损伤控制技术进行救治，后期再行阶段性、多学科性的修复重建[15]。

四肢战伤往往伴有血管损伤，早期诊断和快速的恢复伤肢灌注是初期救治的关键。CT血管造影术(CTA)对于诊断血管损伤有较高价值，其在2006年黎巴嫩战争中的广泛应用，使血管损伤患者保肢率显著提高，并降低了死亡率[16]。临时血管分流技术(temporary vascular shunts)是一种恢复肢体灌注简单有效的方法，已广泛应用于美军对伊作战中[17]。Taller等[18]的研究显示，所有使用血管临时分流技术的战伤患者，30 d内肢体存活率达到100%。而在阿富汗和伊拉克战争中，血管假体移植被应用于救治严重四肢多发伤且自体血管有限的伤员，有利于肢体保护，并为后期的血运重建创造了条件[19]。同时，Fox等[20]的研究认为，战时的血管伤救治中，可使用重组Ⅶa因子辅助治疗，对控制出血和逆转凝血障碍有效。

3.2止血技术 近年来出现了较多新的止血技术和工具。战场止血带对于控制四肢战伤引起的出血非常有效。Navein等[21]提出了动脉止血带的分级使用策略，可概括为：(1)短期应用：用于损伤部位快速止血，可自己应用，脱离危险时及时检查。(2)止血试验：即除压迫包扎和加压之外，应用2 h后再行检查评价。(3)持续使用：在2 h解除出血部位的止血带后，如出血可继续再用。此外，止血敷料也被广泛地应用于近年来的战伤救治[22]，如Quikclot止血粉和HemCon壳聚糖绷带在伊拉克战争中被广泛使用，Biohemostat止血敷料能在180 s内吸收超过它自身重量1000倍的分泌物，从而快速膨胀压迫出血部位，也被应用于战场止血。

3.3抗休克与复苏 近年来抗休克和复苏的方法有新的发展，提出了限制性低压复苏、延迟复苏和低温复苏等观点。目前对战伤失血和休克推荐的复苏原则是[23]：对出血已被控制的伤员，建立静脉通道，若伤情稳定，可不予输液密切观察，并提倡口服补液；对有休克表现的伤员，可用乳酸林格液或6 %的羟乙基淀粉维持平均动脉压在70 mmHg 左右；对未控制出血性休克的伤员，给予小剂量(限制性)补液，首次液体为7.5 % NaCl 和6 %右旋糖酐250 ml缓慢输注，如伤员无反应再给250 ml(总量<500 ml)，其后根据情况适当输注等渗溶液。复苏的标准是桡动脉搏动可触及和意识恢复。此外Hachimi等[24]提出低温复苏，以期使“黄金时间”延长，为大出血伤员赢得更多的时间进行最后确定性的止血和复苏治疗。

总之，由于军事科学的进步以及大杀伤力武器的应用，未来的战争将变得更加残酷和激烈，战伤救治将面临更大的挑战。只有在卫勤保障、战伤救治理念和救治技术等方面保持不断的进步和完善，才能在未来信息化高技术战争中保存更多有生力量。

【参考文献】

[1] Mark L.Implementing the theater medical information program du-ring operation Iraqi freedom[J].Army Logistician,2007,39(1):39.

[2] 刘玉龙,张尉.美军数字化单兵防御系统的发展趋势及启示[J].海军医学杂志,2012,33(1):67-70.

[3] 魏帅,刘亚鹏.美军阿富汗、伊拉克战争卫勤保障措施与启示[J].解放军医院管理杂志,2010,17(12):1199-1200.

[4] 周凌宏,苏志宏,李小敏.伊拉克战争对我军野战卫生装备发展的启示[J].医疗卫生装备,2004,25(11)：56-57.

[5] Morris TJ,Pajak J,Havlik F,et al.Battlefield Medical Information System-Tactical(BMIST):the application of mobile computing technologies to support health surveillance in the Department of Defense[J].Telemed J E Health,2006,12(4):409-416.

[6] 侯平,杨庆柱,戴胜归.伊拉克战争对我军卫勤保障的启示[J].国防卫生论坛杂志,2003,12(2):71-74.

[7] 杨小东,周世伟.“零伤亡”理论对现代战争卫勤保障的挑战[J].西南国防医药,2004,14(4):431-432.

[8] 王正国.新军事变革条件下战伤救治研究进展[J].人民军医,2006,49(8):437-439.

[9] Mannion SJ.Damage control in orthopaedic injuries[J].Hosp Med,2005,66(2):87-88.

[10] Bilski TR,Baker BC,Grove JR,et al.Battlefield casualties treated at Camp Rhino,Afghanistan:lessons learned[J].J Trauma,2003,54(5):814-821.

[11] Ficke JR,Pollak AN.Extremity war injuries:development of clinical treatment principles[J].J Am Acad Orthop Surg,2007,15(10):590-595.

[12] Zeljko Bl,Lovrĉ Z,Amĉ E,et al.War injuries of the extremities:twelve-year follow-up data[J].Mil Med,2006,171(1):55-57.

[13] Camuso MR.Far-forward fracture stabilization:external fixation ver-sus splinting[J].J Am Acad Orthop Surg,2006,14(10):S118-S123.

[14] Bluman EM,Ficke JR,Covey DC.War wounds of the foot and ankle:causes,characteristics,and initial management[J].Foot Ankle Clin,2010,15(1):1-21.

[15] Arthurs Z,Kjorstad R,Mullenix P,et al.The use of damage-control principles for penetrating pelvic battlefield trauma[J].Am J Surg,2006,191(5):604-609.

[16] Nitecki SS,Karram T,Ofer A,et al.Vascular injuries in an urban combat setting:experience from the 2006 Lebanon war[J].Vascular,2010,18(1):1-8.

[17] Chambers LW,Green DJ,Sample K,et al.Tactical surgical inter-vention with temporary shunting of peripheral vascular trauma sustained during Operation Iraqi Freedom:one unit's experience[J].J Trauma,2006,61(4):824-830.

[18] Taller J,Kamdar JP,Greene JA,et al.Temporary vascular shunts as initial treatment of proximal extremity vascular injuries during combat operations:the new standard of care at Echelon Ⅱ facilities[J]?J Trauma,2008,65(3):595-603.

[19] Vertrees A,Fox CJ,Quan RW,et al.The use of prosthetic grafts in complex military vascular trauma:a limb salvage strategy for patients with severely limited autologous conduit[J].J Trauma,2009,66(4):980-983.

[20] Fox CJ,Mehta SG,Cox ED,et al.Effect of recombinant factor Ⅶa as an adjunctive therapy in damage control for wartime vascular injuries:a case control study[J].J Trauma,2009,66(4):S112-S119.

[21] Navein J,Coupland R,Dunn R.The tourniquet controversy[J].J Trauma,2003,54(5):S219-S220.

[22] Cox ED,Schreiber MA,McManus J,et al.New hemostatic agents in the combat setting[J].Transfusion,2009,49(5):S248-S255.

[23] Champion HR.Combat fluid resuscitation and overview of conferen-ces[J].J Trauma,2003,54(5):S7-S12.

[24] Hachimi-Idrissi S,Yang X,Nguyen DN,et al.Combination of thera-peutic mild hypothermia and delayed fluid resuscitation improved survival after uncontrolled hemorrhagic shock in mechanically ventilated rats[J].Resuscitation,2004,62(3):303-310.