冯建琼，郑 丽，黄小丽

病例女，57岁，因鼻咽癌伴颈部淋巴结转移于2013年6月20日入科行第4次放化疗，23日在B超引导下行右侧颈静脉中心静脉置管术。半月后予以出院，出院当日取仰卧位行右侧颈静脉拔管，1 min后，患者突发意识不清，双眼向左上瞪视，面色苍白，口吐白沫，双手握拳，屈曲，不自主抽动，持续时间约为5 min。测血压100/70 mmHg，心率86次/min，血糖7.0 mmol/L。双侧瞳孔等大等圆，对光反射消失伴大小便失禁。立即给予脱水降颅内压，抗癫痫，维持水电解质平衡对症处理。5 h后，患者呼之有反应，但不能言语，左手抽搐持续存在。神经系统检查：患者呼之寻声注视，不能按指令性动作，睫毛反射存在，双侧瞳孔等大等圆对光放射存在，左侧颜面部肌肉抽动，时有发作，右手可见持续性抽动，四肢肌张力基本正常，腱反射(+)，右侧夏洛克征(+)，针刺皮肤未见明显反应，大小便失禁。当日行头部核磁共振成像，未见明确实质性病灶；24 h后再次行头部增强核磁共振提示：左侧大脑半球大脑中动脉供血区较广泛缺血性病变改变。结合临床表现诊断为：急性脑梗死。给予抗癫、抗凝、改善脑梗死神经症状、抗感染、活血化瘀、脱水降颅内压、维持水电解质治疗。加强基础护理，同时给予保护患者肢体的功能锻炼。7 d后患者能言语，可对答，生命体征平稳，能自行进食，能自己翻身，病情逐渐好转。右上肢肌力4级，左下肢肌力2级，右侧上肢肌力0级，右下肢肌力1级。脑膜刺激征阳性，左侧病理征未引出，右侧病理征可疑阳性。治疗继续同上，2 w后患者在家属搀扶下可下床活动，给予出院。

讨论中心静脉导管是指末端位于中心静脉的任何静脉导管[1]，拔管后发生的一系列并发症称之为中心静脉拔管综合征[2]，但是引起急性脑梗死的报道较少。分析本例原因可能是：(1)迷走神经刺激所致。拔管后压迫颈静脉止血刺激到颈动脉窦压力感受器，使迷走神经紧张增强，心交感神经紧张和交感缩血管紧张减弱，导致血管收缩短暂缺血。(2)动脉粥样斑块脱落。拔管后按压力度过大，导致动脉粥样斑块脱落，堵塞血管，导致缺血。按压过轻可能引起皮下淤血[3]或空气进入，而用力过度易刺激颈动脉窦，导致动脉粥样斑块脱落。因此，按压的力度一定要正确，一般以0.4～0.8为宜[4]。(3)血管畸形。颈静脉和颈动脉之间有存在动静脉瘘，当颈静脉有血栓时，拔管时脱落的血栓通过动静脉瘘进入颈动脉堵塞血管，导致缺血梗死。

【参考文献】

[1] 杨中华,周锡芳.中心静脉导管的应用及其护理[J].国外医学护理分册,2001,20(10)：457-460.

[2] 李亚飞，汪洋.中心静脉导管拔管窘迫综合征的病因及预防研究进展[J].中华护理杂志，2012,47(6):571-573.

[3] 余莉，冯敏芳.深静脉导管拔管后按压时间的临床研究[J].中华护理杂志，2008,23(3)：42-43.

[4] 杨凤玲,杜中然.静脉采血拔针后按压血管止血时间及技巧[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(5):131-132.