李彦杰,韩天民,梁亚丽,夏 芸

根据子宫肌瘤的生长部位,可将子宫肌瘤分为黏膜下肌瘤、肌壁间肌瘤及浆膜下肌瘤。肌壁间肌瘤主要引起月经量增多、经期延长、痛经及失血性贫血等,并可导致不孕及流产。传统的治疗方法以手术剔除为主,对多发肌瘤并无生育要求者亦可行子宫次全切除术。但这些手术损伤大,修复慢,且对患者产生心理负担,影响患者生活质量。子宫动脉栓塞术(UAE)治疗不受肌瘤数目及生长部位的影响(黏膜下肌瘤及肌壁间肌瘤治疗效果尤佳),具有微创、恢复快并可保全子宫的特点,是一种值得尝试的治疗子宫肌瘤的新方法。

1 资料与方法

1.1病例资料 2012年1～12月本科收治子宫肌壁间肌瘤患者28例,年龄26～48岁,平均36.6岁,均经超声检查确诊,肌瘤直径为1.5～5.8 cm。其中单发肌瘤10例,多发肌瘤18例,合并子宫腺肌症14例。28例均伴有不同程度月经量增多、经期延长的症状,其中7例伴有不同程度贫血,16例伴有痛经。已婚已育25例,已婚未育3例；有生育要求5例,无生育要求23例。患者均明确表示拒绝手术,要求行介入栓塞治疗。

1.2方法 术前准备：所有患者生命体征平稳,心、肝、肾功能正常,近期无生殖道感染。手术时机选择在月经干净后3～7 d。术前向患者及其家属详细说明UAE手术过程、风险、预期效果。患者及家属明确表示愿意接受UAE治疗并签署手术同意书。

手术方法：在局麻下采用Seldinger技术单侧股动脉穿刺置管,用5F动脉导管在数字减影机(DSA)的引导下超选至一侧子宫动脉行造影术,观察子宫动脉的走行、肌瘤分布及染色情况,并观察子宫动脉有无异常分支供应膀胱、输尿管。将导管超选至子宫动脉水平段(如果5F动脉导管超选困难时可选用微导管),选用直径为350～560 μm的聚乙烯颗粒栓塞剂(PVA,杭州艾力康医药科技有限公司生产,国食药监械准字2010第3770429号),混入对比剂及利多卡因(对比剂5 ml+利多卡因5 ml混合均匀)后,在透视下缓慢注入,栓塞至子宫肌瘤内对比剂明显滞留或推注过程中感到明显阻力,再次造影检查观察肌瘤不再染色。同法栓塞对侧子宫动脉。术后穿刺点加压包扎,给予止痛等相应对症治疗,制动12 h,术后24 h可下床活动。

1.3术后随访 嘱患者术后1、3、6、12个月月经干净后3～7 d来院行超声检查,测量肌瘤体积变化情况；贫血患者每月复查Hb至正常；每月记录月经周期及月经量(以患者所用卫生巾数量计算)。

2 结果

2.1并发症 术中及术后25例出现不同程度腹痛,采用肌肉注射止痛药物及栓塞过程中加用利多卡因的方法,术中及术后48～72 h疼痛均明显缓解或消失；14例术后24～72 h内出现低热(体温低于38.5 ℃),给予对症处理后,3～5 d内症状消失；10例出现阴道分泌物增多,嘱患者保持外阴清洁防止感染,5～7 d分泌物渐渐减少。

2.2术后肌瘤的转归及月经变化情况 随访观察9～21个月,28例肌瘤体积均有不同程度缩小,3～6个月时肌瘤较前缩小约50%,其中5.8 cm的肌瘤6个月后复查缩小为2.5 cm；月经周期均较术前缩短,月经量减少；16例痛经患者症状均在术后1～3个月内缓解或消失,无一例出现闭经等卵巢功能损伤的表现。7例贫血患者随访观察3～6个月后,Hb恢复正常。

3 讨论

3.1UAE治疗子宫肌壁间肌瘤的疗效及优势 本组28例术后月经量较前减少,经期较前缩短,痛经症状缓解或消失,贫血改善,肌瘤体积均有不同程度缩小,无一例出现闭经等症状。表明UAE是治疗子宫肌壁间肌瘤的有效方法,此方法不但可以保全子宫,而且手术创口小,恢复快,并能提高术后患者的生活质量,患者满意度高。

3.2并发症 UAE较常出现的并发症为术中、术后的腹痛、发热及阴道分泌物增多,经对症处理后,均能在3～7 d内缓解或消失。张宇慧等[1]认为,存在子宫动脉异常分支的患者,可能因误栓而出现相应并发症,所以,在栓塞时一定要行超选择至子宫动脉,这样可避免误栓而引起严重的并发症。

3.3安全性 本组28例中虽未见因UAE治疗对卵巢功能的影响而出现闭经的情况,但术中患者的卵巢将不可避免地受到X射线的照射,且术后疼痛及紧张情绪都有可能对卵巢功能造成或多或少的影响。因此,术中尽可能缩短透视时间、缩小透视视野,可减少X射线对卵巢的照射剂量,降低可能的损害风险。围手术期做好患者的思想工作,减轻其紧张焦虑的情绪,对保护卵巢功能亦有一定帮助。在栓塞材料的选择上,我们选用350～560 μm的PVA颗粒进行栓塞,其一,PVA为永久性栓塞剂,且有良好的生物相容性,通过物理栓塞可使肌瘤缺血坏死,造成肌瘤血管的纤维化；其二,艾志刚等[2]认为,直径在350～560 μm的PVA栓塞疗效较好,且对卵巢功能影响小,安全有效,不易复发,更具推广价值。

综上所述认为,对于明确拒绝行子宫切除术和肌瘤剔除术的患者,UAE不失为一种安全有效、值得推广的治疗方法。它在保全患者子宫的同时,可缓解由子宫肌瘤所引发的痛经、经期延长及失血性贫血等症状,有益于提高患者的术后生活质量。对于有强烈生育要求的患者,考虑到X射线可能对患者卵巢功能的影响,应慎重选择,并向患者详细说明手术中的X射线可能对其产生的不良影响，可选择行超声引导下微波消融治疗[3]。

【参考文献】

[1] 张宇慧,周顺科.子宫肌瘤介入治疗进展[J].介入放射学杂志,2013,22(4)：340-345.

[2] 艾志刚,张学辉,高淑凤,等.子宫动脉栓塞治疗子宫黏膜下肌瘤的疗效及安全性[J].介入放射学杂志,2013,22(7)：549-552.

[3] 王秀丽,任小龙,王菊萍.超声引导下微波消融治疗巨大子宫肌瘤并成功孕产1例[J].西北国防医学杂志，2013，1:51.