周兴立，郭曙光，尹存平，方 伟，苏宏斌，段丽红，谢登波，陈翠菊

腔内隔绝术治疗DeBakey Ⅱ型夹层1例

周兴立，郭曙光，尹存平，方 伟，苏宏斌，段丽红，谢登波，陈翠菊

腔内隔绝术；DeBakey Ⅱ型夹层

[1] Dorros G,Dorros AM,Planton S,et al.Transseptal guidewire stabilization facilitates stent-graft deployment for persistent proximal ascending aortic dissection[J].J Endovasc Ther,2000,7:506-512.

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650032 成都，成都军区昆明总医院血管外科

短篇·个案

R 543.1

B

1004-0188(2014)01-封四-01

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.01.059

2013-03-18)

病例 男，59岁，主因高血压20年，发现升主动脉夹层7年，右下肢间歇性跛行1年，于2012年2月11日入院。查体：右下肢股、腘、足背动脉搏动消失，小腿萎缩较健侧变细2.5 cm。计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography,CTA)检查示：(1)升主动脉夹层，破口口径1.7 cm，位于升主动脉背侧，距离左冠状动脉开口6.5 cm、无名动脉3.5 cm，假腔累及无名动脉近心端；(2)右侧髂总、髂外总动脉硬化闭塞，左髂总、髂外动脉硬化狭窄，双髂内动脉闭塞。诊断：(1)升主动脉夹层(Debakey Ⅱ型)；(2)右髂动脉硬化性闭塞；(3)左髂动脉硬化性狭窄。治疗方案：准备首先经右股静脉先置入临时起搏器，因为置入升主动脉支架时，导引用硬导丝和支架锥形头(Tip头)需进入左心室，可能出现心律失常危及生命；再经左股动脉入路，先球囊扩张狭窄髂动脉，建立通道置入升主动脉支架；最后双髂动脉球囊扩张、支架置入。手术于2月28日全麻下进行：经右肱动脉穿刺，血管造影导管进入升主动脉留置；双侧腹股沟部直切口暴露双侧股动脉和右侧股静脉；右股静脉直视下穿刺，经下腔静脉、右心房至右心室导入心脏临时起搏器，起搏器阈值设定为60 次/min；左股动脉直视下穿刺行左髂外动脉狭窄处球囊预扩张(美敦力外周球囊8～40 mm)；建立通道后将加硬导丝放置到主动脉窦，尖端盘起，经右肱动脉行升主动脉造影，标记左冠状动脉和无名动脉位置，经导丝导入库克胸主动脉支架(TBE 40～81 mm)至升主动脉，加硬导丝和Tip头通过主动脉瓣进入左心室，导丝尖端盘曲，降低血压至80 mmHg，释放支架，恢复血压。再次右肱动脉造影显示：支架封堵破口无内漏，夹层消失，左冠状动脉和无名动脉未被覆盖，血流显示好。操作过程中出现心率减慢，临时心脏起搏维持约2 min后转为正常。切开右股动脉，远心端造影通畅，近心端5F取栓管插入15 cm，未取出血栓；应用导管导丝技术通过闭塞髂动脉至腹主动脉，予闭塞段球囊预扩张(8～40 mm)后造影示：右髂动脉长段狭窄，左髂动脉多处局限性狭窄。用外周自膨式裸支架(美敦力Maris 10～80 mm)以“Kissing”技术置入腹主、双髂动脉，远端接支架(美敦力Maris 8～120 mm)至髂外动脉，造影：腹主、髂、股动脉血流通畅。手术结束后，取出心脏临时起搏器。术后口服降压药控制血压，查右侧足背动脉搏动可触及，10 d后复查CTA：升主动脉夹层支架封堵完好，夹层内血栓形成，未影响冠状动脉和无名动脉供血；腹主、双髂动脉内支架通畅。

讨论 针对主动脉夹层有两种常见分型方法：DeBakeyⅠ、Ⅱ、Ⅲ型和Stanford A、B型，其中Stanford A型相当于DeBakeyⅠ、Ⅱ型，Stanford B型相当于DeBakey Ⅲ型。DeBakey Ⅲ型夹层采用腔内覆膜支架治疗基本成熟，得到业内同行认可。目前DeBakeyⅠ、Ⅱ型夹层多采用手术置换人工血管治疗，仅有少量有关支架治疗的报道。2000年Dorros等[1]报道1例DeBakeyⅠ型腔内覆膜支架治疗，其支架入路选择：从右心房隔进入左心房再到左心室至升主动脉；2002年王深明等[2]报道1例DeBakeyⅠ型腔内治疗，支架入路采用左侧颈动脉；同年汪忠镐等[3]报道1例经股动脉入路的DeBakeyⅠ型腔内治疗，同时提到1例DeBakeyⅡ型覆膜支架的成功治疗；我院2007年完成1例经髂外动脉转流主动脉弓后经股动脉入路的DeBakeyⅠ型腔内覆膜支架治疗[4]。2011年景在平[5]报道DeBakeyⅡ型夹层的单纯腔内覆膜支架治疗。由此可见，仅个别破口位置合适的DeBakeyⅠ、Ⅱ型病例，可以通过腔内技术完成治疗。

本例诊断DeBakeyⅡ型夹层明确，病史7年，破口口径达1.7 cm，位置在升主动脉中段，有置入支架治疗指征和可行性。手术中置入心脏临时起搏器，目的是防止术中出现心律失常并发症；术中进行多次造影是确保支架释放后不覆盖冠状动脉血流，术后立即造影假腔消失，达到治疗目的。本例合并双髂动脉病变，应用“Kissing”技术同期完成治疗。术后10 d CTA显示：升主动脉夹层支架封堵完好，夹层内血栓形成；腹主、双髂、股动脉血流正常。术后右下肢间歇性跛行症状缓解，治疗效果满意。