谢思红 钱小洁

真空辅助乳腺微创旋切系统（Mammotome，MMT，麦默通），早期主要是用于乳腺可疑病灶的定位活检[1]，2004年由美国FDA正式批准可以用于影像学发现的可疑病灶的定位活检及完全切除[2]。与传统手术相比，该技术具有操作简便、节约人力、创伤小、恢复快、不留瘢痕等优点，在临床上应用较为广泛[3]。由于MMT旋切刀凹槽为2.5 cm，对大于此宽度肿块进行切割需采取特殊手法且不同程度增加病灶周围组织的手术损伤，肿块的大小与并发症的发生高度相关[4]，防治也具特殊性。分析本科2009年7月-2013年7月行麦默通微创治疗的146例大于2.5 cm乳腺肿块患者，其中12例出现并发症，均经积极处理取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组146例患者均为女性，年龄18～45岁，平均28.1岁；病程3～30个月，平均7个月；其中单发肿块103例，多发肿块43例；肿块长径2.5～5.0 cm，中位长径3.3 cm。所有病例术前凝血功能正常。病理结果：乳腺纤维瘤117例，乳腺增生瘤样变19例，乳腺囊肿8例，恶性肿瘤2例。

1.2 仪器设备 麦默通微创旋切系统（美国强生公司），真空辅助抽吸旋切装置采用8 G旋切刀真空抽吸泵、控制器及相关软件组成。Mindrag M5彩色超声诊断仪。

1.3 方法 患者取仰卧位，患侧肩背部垫高。常规超声检查双侧乳腺，明确肿块部位、大小、数量及血流特征等，并妥善标记。穿刺点一般选择乳腺外侧隐蔽处，常规消毒术野、铺巾。在B超引导下，对穿刺点至肿块周围以20 G套管针针芯将含有0.004%肾上腺素盐水的0.5%利多卡因局部麻醉，穿刺点以尖刀切开长约3～5 mm的切口，超声引导下将8 G旋切刀沿注射麻药的穿刺针道进针至肿块下方，使旋切刀凹槽正对肿块，由于肿块较大，向上切除肿块的同时应左右旋转旋切刀并分别切除肿块，以防止只切除肿瘤的中心部分，直到再次超声检查确定无残余肿块后方可退出旋切刀。术毕处理残腔后，局部压迫15 min，用辅料覆盖伤口，妥善加压包扎。术后将切除肿块组织全部送病理检查。

2 结果

本组患者旋切12～45次，平均20.5次，手术时间20～62 min，平均39 min，所有手术均顺利完成。术中切破皮肤1例，出血1例；术后皮肤瘀斑4例，创腔皮下血肿2例，切口愈合不良2例，乳腺变形2例，均经治疗痊愈。

3 讨论

MMT微创治疗乳腺肿块术后主要的并发症有近、远期血肿、皮下瘀斑、皮肤损伤、病灶残留、复发及感染、切口愈合不良、气胸、乳腺变形等[2]。而大肿块手术者出现并发症的几率相对较大，与肿瘤性质、手术创面增大、肿瘤血管分支变粗、刀口变钝、手术时间延长等相关[4]。以下重点对乳腺大肿块患者行MMT微创治疗具有特殊性的并发症的防治与护理进行探讨。

3.1 术中出血 术中出血指术中负压反复抽吸仍有血瘀，或估计出血量>10 mL[5]。多为穿刺或旋切时损伤血管所致。乳腺肿块较大者肿块周围血运较丰富、血管分支较粗，需旋切刀变换不同角度对肿块进行切割，增加了病灶周围组织的手术创伤，手术时间延长，从而增加了术中出血的几率。文献[5]提示乳腺肿块的大小、数量与出血正相关，比较差异有统计学意义。术前应行彩超检查掌握肿块周围血流情况，对血流丰富者尽量避免选择MMT手术；排除凝血功能障碍及经期手术；有长时间服用阿司匹林类药物者应术前停药1周以上；做好心理辅导，缓解患者紧张情绪；对合并高血压患者进行护理干预，消除其心理应激源，确保其在安全的血压范围内手术[6]。术中随时与患者沟通，使患者心理上有安全感，分散注意力，减轻患者的紧张心理，有条件的术中还可以看看电视或听听音乐[7]；手术者行较大肿块旋切时应具有熟练切除较小肿块的技术基础，术中旋切刀要在彩超引导下缓慢进针，尽量避开较明显血管；操作者要十分熟悉肿块数量、大小、部位、深度及血流特征；多个肿块依次切除，应注意对先切除的肿块残腔压迫止血，发生出血时如果较少用MMT负压吸引清除积血即可继续手术，量较大时要压迫止血5～10 min，血止后方可继续手术[8]；出血明显者可通过注水管注入含0.004%肾上腺素的0.9%氯化钠注射液到术区止血后吸出。术毕病灶及针道局部压迫止血10～15 min，用纱布团填塞后再用弹力绷带加压包扎，并口服血凝胶囊。

3.2 皮下血肿 多在术后换药过程中发现，好发于术后24 h内拆除绷带者，是MMT手术中最常见的并发症[9]。皮下血肿产生的原因主要是术后局部压迫时间不够、压迫点不准确、拆除绷带时间过早或绷带移位、凝血功能障碍等。MMT乳腺微创手术所使用弹力绷带压迫止血的压力较大，部分患者难以忍受，少数患者甚至自行将弹力绷带放松或剪掉一部分以减轻压力，均导致皮下血肿的发生。防治护理措施中首先要使切除肿块后包扎定位准确，压力适中，确实可靠，时间足够；向患者强调压迫的重要性以取得其配合，要求患者不能擅自解除弹力绷带，1周内禁饮酒，不服用活血、抗凝药物及食物[10]，并加强巡视，及时发现皮下血肿及时处理；遵医嘱给予止血药肌肉注射。文献[5]显示术后血肿直径小于3 cm，仅加压包扎3～5 d，血肿均在1～3个月自行吸收，其中68.4%患者在1个月内吸收完全，29.3%患者在2个月内吸收完全，2.3%患者3个月内吸收完全。血肿直径大于3 cm时则需要在超声引导下用16号粗针进行穿刺抽吸，抽吸后给予弹力绷带加压包扎3～5 d。

3.3 病灶残留与多切 MMT手术与传统手术相比最大的不足是易发生病灶残留，特别对于较大肿块者，这也是患者最关心的问题之一。Plantade等[11]报道乳腺纤维腺瘤MMT微创旋切术后无肿瘤残留的比例为93.7%。原因有操作者超声导航水平欠佳；肿块由于二次置力或对肿物的推挤按压有可能将肿块切成2块甚至更多块后分次切断，在此过程中往往可能漏掉一些较小的部分，导致增加肿物残留的几率[12]；由于针槽实际长度仅为2.1 cm，如初开展者肿物大小超过2.0 cm，也易发生残留。预防上首先选择患者要妥当，初开展者要循序渐进；可引入三维超声或核磁做术前诊断手段；改进手术操作方法，如采用手助结合超声导航下扇形推进法旋切和术中残腔“注水试验”可达到较好效果[13]。注水试验是在完成切除后用真空抽吸清除局部积血，并将含0.004%肾上腺素的生理盐水通过注水管输送到旋切创面及穿刺腔道进行止血，同时加压注水后负压吸引观察残腔扩张及回缩消失的状况，以检测有无残留。发现残留者，再于超声引导下行旋切至完全切除。实际工作中常会出现切除病灶数量较术前B超更多，即多切，可能与操作者不愿有病灶残留的思维有关，也与其B超定位能力有关；为避免多切，应常规在术前B超定位，以图示标明病灶位置、数量、大小等。

3.4 切口愈合不良 乳腺大肿块行MMT手术发生切口愈合不良的几率更高，与创面范围大、易出血、手术时间长、感染相关。部分患者肿瘤与皮肤较接近，刀头自下而上切除肿瘤时将皮肤吸入刀头而造成切破皮肤；如术后过早进行患肢剧烈运动或营养物质摄入不足则更易引起。术中预防应严格无菌操作，防止皮肤切破，减少手术出血并防止皮下血肿的发生。术后护理措施中首先要保持切口敷料清洁干燥，注意询问局部皮肤有无红肿疼痛等，防止感染发生；指导患者适当活动患侧上肢，做握拳、屈肘等动作，利于血液循环，防止制动过久[14]；2周内避免开车、拖地、抱小孩、性生活，切口未完全愈合勿沐浴和剧烈运动；1个月内避免提重物，肩关节外旋幅度不宜过大；对于多发肿瘤同时手术者或手术时间较长者预防性使用抗生素，营养不良患者加强营养支持。

3.5 乳腺变形 报道较少，刘金涛等[15]报道163例直径3～5 cm乳腺较大良性肿物行超声引导下MMT治疗患者中有2例（占1.2%）直径均4 cm的肿块术后早期出现肿物处表面皮肤局部凹陷和硬化，2～6个月后乳房外形恢复。对较小乳腺肿块行MMT治疗一般不存在乳腺变形问题，但对于直径>4 cm以上者术后极有可能出现乳腺变形，主要与手术范围大、局部缺损严重、加压包扎方法不当等有关。对于较大乳腺肿块MMT治疗后防治乳腺变形的关键在术后加压包扎方法上，笔者采用锥形包扎法，即使用大量纱块加棉垫将整个乳房锥形垫起保持挺拔状正常外形，再将健侧乳房同样垫起后再使用弹力绷带加压包扎，始终保持乳房前凸状，防止直接用纱块自上而下压迫残腔，起到良好效果。

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