宋英

[摘要] 目的 探讨腹腔镜手术治疗早期宫颈癌的可行性、安全性及相关注意事项。 方法 回顾性分析本院腹腔镜下对Ⅰb～Ⅱb期宫颈癌施行广泛全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术20例患者（腹腔镜组）的临床资料，选择同期10例早期宫颈癌患者行开腹广泛全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术（开腹组）。比较两种术式的手术时间、清除淋巴结数、术中出血量、术后肠道恢复情况、住院时间等情况。 结果 腹腔镜组及开腹组手术均获成功，两组手术所用时间、清除淋巴结数差异无统计学意义（P>0.05），而患者住院时间及术后肠道功能恢复时间明显短于开腹组，术中出血量明显少于开腹组（P<0.01）。 结论 腹腔镜下广泛全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术治疗早期宫颈癌可将手术视野放大6～8倍，利于操作，是安全、可行、有效的方法，且具有创伤较小、术中出血量少、术后恢复快等优点。

[关键词] 子宫颈癌；腹腔镜手术；开腹手术

[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）01（c）-0013-04

子宫颈癌是妇科最常见的仅次于乳腺癌的恶性肿瘤之一，每年世界范围内有50万左右的宫颈癌新发病例，而每年死于宫颈癌的病例约为新发病例的50%，并且80%以上的病例发生于发展中国家[1]。有资料表明，在发展中国家，宫颈癌的发病率和死亡率位居第二[1]。在我国各地包括经济相对落后的西部地区现已逐步了解到此疾病的危害性，近年来，宫颈癌的发病有增高和年轻化的趋势，但随着宫颈细胞学检查及阴道镜下定位活检等检查方法的普及，宫颈癌前病变及早期宫颈癌得以及时诊断及治疗，而对于早期宫颈癌，手术则是其主要治疗方法[2]。近年来，随着腹腔镜设备的不断更新改进及超声刀、血管闭合器等操作器械逐步普及运用，手术医师腔镜操作技能的逐渐娴熟，已有越来越多的临床手术医师将腹腔镜技术用于妇科恶性肿瘤的治疗中，并获得较好效果。本院2011年7月～2013年7月完成30例早期宫颈癌行广泛全子宫切除和盆、腹腔淋巴结清扫术治疗，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究搜集本院确诊的早期宫颈浸润癌患者共41例，所有患者手术前均经宫颈活组织病理学检查确诊或借玻片于三级以上医院会诊确诊。根据FIGO（2000年）分期标准进行临床分期[3]，其中5例因病灶大术前予化疗药物行双侧子宫动脉灌注栓塞化疗、3例活检明确诊断后多因经济困难等原因放弃手术治疗，行宫颈癌根治手术治疗患者共33例，其中20例患者手术入径为腹腔镜，10例患者手术入径为开腹，3例患者行腹腔镜下广泛宫颈切除和盆腔淋巴结清扫术。腹腔镜组（n=20）患者年龄27～66岁，平均48.1岁，其中Ⅰb期10例，Ⅱa期9例，Ⅱb期1例；开腹组（n=10）患者年龄32～70岁，平均48.6岁，其中Ⅰb期4例，Ⅱa期4例，Ⅱb期2例。两组患者的年龄、临床分期数据等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前相关准备及麻醉 所有患者术前均予完善相关辅助检查，给予碘伏阴道灌洗、清淡饮食3 d，术前1 d清洁脐部，备腹部会阴部皮肤，术前8 h禁食、禁饮并清洁灌肠2次。采取气管插管静脉复合麻醉。术前30 min给予抗生素静脉滴注预防感染，术中如手术时间>3 h或出血量>1500 ml予追加一剂抗生素。

1.2.2 术式选择及切除范围 所有患者均选择宫颈癌根治手术（即广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术）。其中腹腔镜6例、开腹3例Ⅰb2及Ⅱa期（局部病灶>4 cm）患者，术前曾给予化疗药物行双侧子宫动脉灌注栓塞1个疗程，待介入化疗结束14 d后返院复查，病灶明显缩小后行手术治疗。手术切除范围：于髂内动脉前干子宫动脉起始部位切断子宫动脉，打开输尿管隧道并游离输尿管，下推膀胱，切除骶、主韧带长度为3～4 cm，接近盆壁，向下切除阴道壁长度为3～5 cm（即病灶以下3 cm以上）[1]；盆腔淋巴结清扫范围：从上向下为双侧髂总动脉（即髂内、外动脉分叉以上3 cm）处，髂外动脉外侧约2 cm、髂内动脉、旋髂深静脉处的腹股沟深淋巴结以及闭孔神经上方的闭孔淋巴结，由上而下，由外向内，以依次切除为主；如患者年龄<45岁，卵巢功能正常者可告知患者知情同意后选择保留双侧卵巢，在手术中则需注意保留双卵巢动脉血运，以维持卵巢的正常功能，如评估该患者术后可能需行放化疗，则术中游离卵巢血管，并将卵巢移位至双侧髂窝外侧固定，可给予银夹作指示，以免放疗所致的卵巢损伤。

1.2.3 开腹组手术步骤 开腹组均实施经腹广泛全子宫切除，切除范围均达到WertheimⅢ类广泛子宫切除标准[4]。

1.2.4 腹腔镜组手术步骤及操作重点 术中所用腹腔镜器械均采用德国产Olympus产品，超声刀采用强生公司及Olympus两家产品。手术步骤：患者采取头低足高膀胱截石位，常规消毒铺无菌巾，经阴道放置举宫器，沿脐轮处弧形切开皮肤约10 mm，气腹针垂直穿刺行滴水试验成功后连接CO2气体建立气腹，腹内压定为12～15 mm Hg，将10 mm套管穿刺针穿刺后放入腹腔镜，于左侧中下腹部避开腹壁血管，分别置入5、10 mm套管穿刺针，于右侧下腹部置入第4个5 mm套管穿刺针。常规探查：向上观察肝、胆、膈肌、胃、大网膜及肠管表面是否光滑，向下子宫及双侧附件表面、大小、形态、活动度及子宫直肠陷窝有无病灶、积液等。手术范围要求仍达到WertheimⅢ类广泛子宫切除术标准[4]。可在不牵动腹腔脏器的前题下，利用腹腔镜使用的冷光源提供照明，使用近距离的镜头将手术视野放大6～8倍，并采用超声刀清扫干净血管周围的淋巴脂肪组织及可疑淋巴结，同时给予双极电凝止血。手术操作相关重点：①沿髂外动脉走向予超声刀打开后腹膜，辨清输尿管走向并避开，超声刀高位离断骨盆漏斗韧带，双极钳电凝残端止血或上可吸收夹夹闭残端血管，如需保留卵巢患者可予超声刀离断卵巢固有韧带，并将双卵巢移位至双侧髂窝外侧固定，可予银夹作指示，以免放疗所致的卵巢损伤；②距宫体3.0 cm处用超声刀离断圆韧带、阔韧带前后叶，打开子宫膀胱返折腹膜，暴露子宫血管，充分下推膀胱；③排开肠管，超声刀打开后腹膜，暴露髂总、髂外动静脉血管鞘，小心打开血管鞘，避开髂血管，依次行髂总、髂外淋巴结清扫术，向下打开髂内动脉血管鞘，在闭孔窝处暴露闭孔神经并避开，依次行髂内和闭孔淋巴结清扫术；④于髂内动脉处前干子宫动脉起始处用超声刀离断子宫动脉，双极电凝止血，或予可吸收夹夹闭血管残端，分次分离并电凝膀胱宫颈韧带，打开输尿管隧道，充分推开输尿管并下推膀胱；⑤打开直肠宫颈间隙并推开肠管，打开膀胱侧窝和直肠侧窝，超声刀分次离断骶主韧带>3 cm；⑥超声刀离断阴道旁组织>3 cm，向下切除阴道壁长度为3～5 cm（即病灶以下3 cm以上），经阴道取出切下子宫、附件；⑦采用2-0可吸收线经阴道缝合阴道残端，据患者年龄可适当延长阴道长度，阴道填塞碘伏纱一块，术后24 h取出；⑧腹腔镜下予蒸馏水冲洗盆腹腔，彻底电凝止血，间断关闭后腹膜，放置盆腔引流管至左下腹壁一穿刺孔引出。

1.2.5 术后处理 术后常规予预防性应用广谱抗生素24～48 h，如有特殊情况，可将抗生素延长至体温平稳正常3 d后停药，适当给予止血药止血；术毕留置盆腔引流管1条，可至腹部切口或阴道切口引出，保留3～5 d后视引流液量及引流液性质，无特殊情况时可予拔除；术后留置导尿管，1周以内可持续开放导尿管，1周后予夹闭导尿管并定时开放（2～3 h 1次或膀胱区有尿胀感），共3 d，以锻炼膀胱功能，如患者感觉下腹部膀胱区有明显尿胀感时可拔除导尿管，嘱患者多饮水，1～2 h可自解小便，观察患者是否能自解小便，并予B超测量残余尿或上导尿管测残余尿，如残余尿量>100 ml，需重新给予导尿管导尿；腹腔镜手术患者术后24 h后可起床活动；术后待病理检查结果返回后，如有高危因素者补充放化疗，如无特殊情况可按宫颈癌术后随访要求嘱患者定期随访，出院事项中交待清楚随访内容，主要包括返院复诊时间、阴道及盆腔检查情况、阴道残端脱落细胞学检查、肿瘤标志物检查（如鳞状细胞抗原检查）、B超检查，必要时可行盆腔CT或MRI检查和胸部CT等。

1.3 观察项目

术中出血量、手术时间、住院时间、术中清扫淋巴结数目、术后肠道功能恢复情况。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术均获成功，两组手术所用时间、清除淋巴结数差异无统计学意义（P>0. 05），而术中出血量明显少于开腹组，术后肠道功能恢复时间、住院时间明显短于开腹手术组（P<0.01）（表1）。

腹腔镜组中有1例考虑为鳞癌Ⅱb期，术后病理检查回示有膀胱及淋巴结转移，术后行放化疗，因心理因素及放化疗副反应，已死亡；1例因术后半年出现骨转移，建议行放化疗，仅同意行化疗，后死亡。开腹组1例术后2个月发现盆腔右侧壁有包块，结合CT考虑为转移，建议穿刺活检确诊后行放化疗，拒绝，已死亡。

3 讨论

3.1 腹腔镜手术治疗早期宫颈癌的可行性

宫颈癌是危害广大妇女健康的主要恶性肿瘤之一，是癌症造成妇女死亡的第二原因[5]。宫颈癌的治疗方式主要有手术和放射治疗两种方法，有些患者需辅以化疗。尽管放疗可用于各期宫颈癌的治疗，但因其并发症、对卵巢功能和阴道功能的影响及放疗设备的限制，大多数的宫颈癌患者仍需采用手术治疗，而手术最关键的是选择正确的治疗决策，在保证治疗效果的前提下，充分考虑患者的意愿及相应器官功能的保护，遵循规范化、个体化、适度治疗及综合治疗的原则，在此基础上，尽可能提高手术疗效，减少患者创伤、加快患者术后各项功能的恢复。随着近年来国家对阴道镜检查及宫颈细胞学筛查的广泛普及，越来越多的宫颈癌患者得以早期发现和及时治疗，死亡率明显降低。对于早期宫颈癌（Ⅰa～Ⅱb）而言，宫颈癌根治术为首选治疗方法，而根治性子宫切除术是妇科最经典的手术，通过此类手术的学习和实践可对盆腔解剖有一个透彻的了解，学习根治性子宫切除术或广泛式子宫切除是培训妇科肿瘤医师手术技能最好的手段[1]。此手术能彻底清除病灶，并可保留年轻患者双卵巢的功能，但此类手术创伤较大，手术中风险较高，其标准手术方式为广泛性全子宫、双附件（切除卵巢者需高位结扎卵巢动静脉）或双输卵管切除及盆腔淋巴结清扫术；手术入径有开腹、腹腔镜、阴式+腹腔镜。其中腹腔镜手术具有对患者的创伤较小、对腹腔脏器干扰小、住院时间短、术后肠道功能恢复快等优点，已被广泛应用于妇科各种手术中，且此术式经过不断更新改进，目前已渐趋于完善，既往术中易出现的相关并发症也有了大大的降低，且其对于妇科手术操作有较为优越的条件，患者可采取特殊的膀胱截石及头低足高体位，能较好的排除术中肠管的干扰，人工CO2气腹形成后可形成清晰开阔的手术视野，目镜随着焦距的远近而放大视野，有利于很好地暴露手术视野及进行相关操作。随着腔镜器械的不断完善、手术操作医师技术的不断娴熟，越来越多的医师将腹腔镜用于宫颈癌根治手术中，自1989年Querleu率先开展腹腔镜下广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术[6]，以后相继出现了越来越多的腹腔镜下腹主动脉旁及盆腔淋巴结清扫的报道，大量资料表明，盆腔淋巴结转移是宫颈癌预后的重要因素之一，目前认为，盆腔淋巴结转移有一定的规律，其遵循由近及远的逐站转移模式，传统的妇科肿瘤学将宫旁、闭孔和髂内、髂外淋巴结归为第一站，而髂总、腹股沟深淋巴结属于第二站[7]，且盆腔淋巴结转移可能与FIGO分期、深肌层浸润、脉管浸润及肿瘤分化程度等因素有关[8-9]，故不管采取何种手术入径，均应重视其切除的彻底性。本研究结果显示，腹腔镜手术可达到开腹手术的同等效果，其可做到术中出血量少、术中清除淋巴结个数较开腹组多，术后肠道功能恢复时间、体温恢复正常时间、患者下床活动时间均较开腹组短，术中切除病灶范围较彻底，对患者所造成的损伤小、患者各器官功能恢复快，预后良好，与国外资料相似[10]，表明采取腹腔镜治疗早期宫颈癌是可行的。

3.2 腹腔镜手术治疗早期宫颈癌的安全性和相关注意事项

据Hertel等[11]报道，其通过对200例Ⅰa1～Ⅱb期宫颈癌患者采取腹腔镜手术治疗后随访，总体5年生存率为83%，复发率为18.5%，与开腹手术相比较，行腹腔镜手术的患者并未增加腹壁穿刺部位或腹膜肿瘤转移发生的概率。张巧玉等[12]通过对89例腹腔镜手术及100例开腹手术治疗妇科各种恶性肿瘤并发症的比较，结果显示，采取腹腔镜手术与开腹手术患者术中并发症发生率分别为16.8%和18.0%，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究中手术患者随访至今，未发现肿瘤在腹壁穿刺部位或腹膜有转移。故腹腔镜下广泛全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术治疗子宫颈癌是安全的。且腹腔镜手术不用开腹，腹壁创伤小，因此术后疼痛轻微，一般可不用止痛治疗，术后患者切口出血、感染、延期愈合的概率很小。注意事项：此术式在腹腔镜下操作难度大，且其是一种精细操作，故对术者的要求较高，不仅要求术者在此手术前需有行腹腔镜下良性肿瘤手术操作的经验，且还应具有娴熟的恶性肿瘤开腹手术经验，同时要求术者有镜下准确的定位感觉，并具有过硬的腹腔镜下缝合、止血等各项技能。在手术中还需注意在进行淋巴结切除时应根据淋巴管的走向，在淋巴管较多处上下端用超声刀凝断后缓慢顺血管方向清扫，并注意闭合髂总淋巴结上方及收集下肢的淋巴管，避免手术后形成淋巴囊肿[13]；清扫闭孔淋巴结时应尽量先暴露闭孔神经，将淋巴及脂肪由闭孔窝游离出来，避免损伤闭孔神经，且应注意避免损伤闭孔神经底部丰富的静脉丛，以免引起较难处理的出血，一旦出血，只能长时间的压迫或缝合、修补血管破损处[14-15]；在处理输尿管“隧道”时，先将子宫动脉从髂内动脉前干起始处游离、电凝并切断，推开输尿管以免造成损伤，以便充分切除宫旁组织及主韧带，术中邻近血管、输尿管、肠管组织时，还应注意热传导及热损伤，尽可能避免术中、术后并发症的发生，提高患者的术后生活质量[16-18]。

综上所述，由经验丰富的妇科内镜医师和妇科肿瘤医师实施腹腔镜手术治疗早期宫颈癌是安全、可行的。通过本资料比较显示，在腹腔镜下行子宫颈癌手术治疗能达到与开腹手术相似的治疗效果，其近期疗效令人满意，随着国内医疗水平的不断更新发展，经济条件相对落后的西部地区也在加快发展步伐，不断探新，在设备和术者技术条件许可的情况下，腹腔镜技术可以作为子宫颈癌手术治疗的选择方式之一，值得进一步推广。

[参考文献]

[1] 郎景和.妇产科学新进展[M].北京：中华医学电子音像出版社，2013：15，103，105.

[2] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2012：263.

[3] 曹泽毅.妇科肿瘤学[M].北京：北京出版社，1998：642.

[4] 曹泽毅.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：292.

[5] 李隆玉，李诚信.宫颈癌的预防及普查[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（3）：1511.

[6] Abu-Rustum NR.Laparoscopy 2003：oncologic perspective[J].Clin Obstet Gynecol，2003，46（1）：61.

[7] 姜桦，谢康云，曹斌融.636例早期宫颈癌盆腔淋巴结转移临床分析[J].中华医学杂志，2011，100（6）：616-618.

[8] Li D，Cai J，Kuang Y，et al.Surgical-pathologic risk factors of pelviclymph node metastasis in stageⅠB1-ⅡB cervical cancer[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2012，91（7）：802-809.

[9] 卢淮武，王丽娟，谢玲玲，等.宫颈癌IB1期宫旁转移相关因素分析[J].中山大学学报（医学科学版），2012，33（5）：693-696.

[10] Abu-Rustum NR，Gemignani ML，Moore K，et al.Total laparoscopic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy using the argon-beam coagulator：pilot data and comparison to laparotomy[J].Gynecol Oncol，2003，91（2）：402.

[11] Hertel H，Kohler C，Michels W，et al.Laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy （LARVH）：prospective evaluation of 200 patients with cervical cancer[J].Gynecol Oncol，2003，90（3）：505.

[12] 张巧玉，梁志清，秦荣，等.腹腔镜手术和开腹手术治疗妇科恶性肿瘤的并发症分析[J].中国内镜杂志，2004， 10（8）：25.

[13] 刘山.腹腔镜在卵巢良性肿瘤治疗中价值[J].中国临床保健杂志，2009，12（2）：162.

[14] 李春芳.腹腔镜下手术治疗早期宫颈癌的疗效及其影响因素分析[J].实用癌症杂志，2013，28（5）：530-533.

[15] 李静玲，马刚，朱红.腹腔镜手术与开腹手术治疗早期宫颈癌临床分析[J].广西医科大学学报，2011，28（4）：571-572.

[16] 伍永红，吴佩君.腹腔镜下手术治疗早期宫颈癌的临床效果分析[J].中国保健营养·上旬刊，2013，23（8）：4225.

[17] 潘爱容.腹腔镜治疗早期宫颈癌的临床效果分析[J].中国当代医药，2013，20（25）：53-54.

[18] 翟振波，张秀珍，宋丽，等.腹腔镜广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术治疗早期宫颈癌183例临床分析[J].现代肿瘤医学，2013，21（10）：2319-2321.

（收稿日期：2013-11-29 本文编辑：林利利）