李 彬，闫书彩

不同参照点对腹内压测量的影响

李 彬，闫书彩

目的探讨不同参照点对腹内压(intra-abdominal pressure，IAP)测量的影响。方法 选择2010年8月—2013年8月入住重症监护病房的患者42例，取仰卧位，连续3次测量耻骨联合、右心房水平、腋中线与髂嵴交点水平的IAP。结果 IAP耻骨(7．81±2．75)mmHg低于 IAP髂嵴腋中线(13．48±3．42)mmHg，IAP右心房(13．67±3.45)mmHg高于IAP髂嵴腋中线，IAP耻骨低于IAP右心房(P＜0.01，P＜0.05)。3个参考点IAP值两两间均呈直线相关关系(P＜0．01)。结论 耻骨联合或右心房为参考点测量IAP值受干扰的因素多，不能完全替代髂嵴腋中线为参考点。

腹内高压;重症监护病房;膀胱;压力

腹内压(intra-abdominal pressure，IAP)增高的持续与发展可导致心肺功能下降、肾功能不全、中枢神经系统功能失常、休克，甚至死亡［1］。尤其是在内科危重患者中［2］，由于易被其他临床征象掩盖，并且缺乏相关实验室证据而无法及时有效监测，未能引起临床医师的足够重视。国外重症监护病房已常规行IAP监测［3］。IAP测定有直接和间接两种方法，间接方法包括膀胱内压力测定、胃内压测定和下腔静脉压测定。近年，有学者研究无创测量腹壁张力来反映IAP情况［4］。也有学者报道对于女性患者，使用压力传感器不间断测量阴道内压作为非侵入性的腹内压监测手段，第二代无线阴道内压力监测仪已经开始临床使用［5］。但迄今为止，膀胱内压的测定仍被认为是间接测定IAP的金标准，也是目前临床最常用的方法，具有无创、简便易行、相关性好等特点。2007年，世界腹腔间隔室综合征协会(WSACS)综合医学依据和专家观点，建立了IAP标准化监测方法和具有循证医学依据的临床诊治指南，推荐IAP测定的操作标准为:仰卧位，保持腹肌松弛，排空膀胱内尿液后注入最大量为25 ml无菌生理盐水，以腋中线为“0”点，在呼气末测定膀胱内压力［6-7］，并建议对具有高危因素的 ICU患者常规行IAP监测［8］。但国内外相关研究参照点的选择仍有不同报道。本研究对入住重症监护病房的患者选择不同参考点位置进行IAP测量，观察不同参考点位置对IAP测量结果的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年8月—2013年8月入住我院重症监护病房并具有腹腔高压危险因素的患者42例，男30例，女12例;年龄61～91(85．3±5．84)岁。重症肺炎25例，脑血管意外10例，心力衰竭5例，消化道出血2例。本研究方案经医院伦理委员会批准，患者家属均签署知情同意书。

1.2 纳入标准 符合WSACS关于IAH/ACS诊断指南中危险因素一项及以上者，包括:①腹壁顺应性减弱，如急性呼吸衰竭、一期腹部筋膜闭合术、大面积创伤(烧伤)、高体重指数(BMI)和中央型肥胖;②胃肠内容物增加，如胃轻瘫、肠梗阻或结肠假性梗阻;③腹腔内容物增加，如腹腔积血(积气)、腹水、肝功能不全等;④毛细血管渗漏(输液)，如酸中毒(pH 值 ＜7．2)、低血压、低温(＜33℃)、大量输血、凝血功能障碍、大量输液、胰腺炎、少尿、败血症、大面积烧伤(创伤)。18岁以上成年人。患者测量时能保持安静状态，可短时停止机械通气。

1.3 排除标准 排除膀胱病变，如膀胱损伤、神经源性膀胱、膀胱挛缩、既往膀胱手术者;腹、盆腔病变，如既往腹、盆腔手术，腹、盆腔占位，骨盆骨折;不能耐受体位改变者;患者家属拒绝监测者。

1.4 方法 安静状态，取平卧位，在3个参考点位置:耻骨联合、右心房水平(第4肋间与腋中线交界点)、腋中线与髂嵴交点分别标记，排空膀胱，夹闭尿管，消毒三腔导尿管接头，经尿管向膀胱内注入25 ml无菌生理盐水，连接测压装置，分别以不同参考点为标准调零，于呼气末液柱平稳后记录数值，结果分别记为IAP耻骨、IAP右心房和IAP髂嵴腋中线，取3次平均值，单位为mmHg。每4 h记录1次。过程中注意保持管道通畅，操作均遵循无菌原则。

1.5 统计学分析 数据采集完毕，测量结果录入Excel表格。使用Medcalc软件对数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，采用Bland-Altman分析测量一致性，计算Spearman秩相关系数，采用配对t检验。α=0．05为检验水准。

2 结果

IAP 耻骨为(7．81 ±2．75)mmHg，明显低于 IAP髂嵴腋中线(13．48±3．42)mmHg和 IAP右心房(13．67 ±3．45)mmHg，IAP 右心房高于 IAP 髂嵴腋中线，差别均有统计学意义(P＜0.01，P＜0.05)。仰卧位时，IAP髂嵴腋中线与 IAP耻骨差值为5．7 mmHg(95%CI:5．2，6．1;上下限分别是 8．6 和2．7 mmHg);IAP髂嵴腋中线与IAP右心房差值为－0.19 mmHg(95%CI:－0．31，－0．07;上下限分别是0.59 和 －0．97 mmHg)，见图 1、2。Spearman 秩相关系数IAP髂嵴腋中线与IAP耻骨为0．884，IAP髂嵴腋中线与 IAP右心房为0．989，IAP右心房与IAP 耻骨为0．895(P 均 ＜0．01)。

图1 髂嵴腋中线与耻骨腹内压的Bland-Altman图

图2 髂嵴腋中线与右心房腹内压的Bland-Altm an图

3 讨论

目前经膀胱测量已经被WSACS推荐为标准IAP 测量方法［6］，被广泛使用［9］，但对于该方法仍存在争议，如参考点位置的选择［10］、体位［11-12］以及注入膀胱的液体量等［13］。WSACS目前一致推荐完全平卧位测量膀胱内压，传感器调零位置为腋中线水平。在2004年以前，耻骨联合曾经被推荐为参考位置，但临床发现该位置受体型影响，可能造成观察偏倚。因此，WSACS建议采取髂嵴腋中线位置是因为在重症患者中该位置较容易获取。但参照点改变对IAP测量可能造成的影响尚无大量文献报道。2008年，De 等［10，14］及刘田报道，耻骨联合 IAP 值明显低于髂嵴腋中线IAP值，都认为IAP髂嵴腋中线值高于IAP右心房值，本文与此报道不一致。原因可能是:①测量值在检测过程中自身发生变化，但发生此原因的可能性不大，因为没有间隔过长时间，而且测量的顺序是随机的。②在确定右心房位置时选择参考点位置较腋中线低或靠后，此原因发生的可能性比较大，因为右心房参考点主要是血流动力学监测，反映中胸部左心室、主动脉、肺动脉以及中心静脉压监测导管位置。所以不能认定其就是腋中线水平或腹部中线水平。况且，在重症监护病房的患者，确切的中胸部位置也无法获得。对于其他参考位置，如在重症监护病房中，与压力相关的生理学测量参考点右心房(静脉静力学中心)未被广泛研究。该测量参考点的定义国内外有较大差异，有学者认为静脉静力学中心是平卧位时位于轴位胸骨角节段胸部前后面中点位置，与平卧位时腋中线水平接近［9］。如果在重症监护病房对重症患者使用同一测量参考点，可以满足持续IAP测量的技术要求［15］，简化患者的护理，也有利于医护培训。

在本研究中，IAP耻骨均远低于IAP髂嵴腋中线及IAP右心房，由于差值超过预定的1 mmHg水平，可以认为，临床检测IAP时，耻骨联合参照点与髂嵴腋中线和右心房参照点之间有较大差别，不能以耻骨联合参照点所测量的IAP值代替髂嵴腋中线及右心房IAP值。而以右心房为参照点测量IAP值，虽然与髂嵴腋中线IAP值相差在临床允许范围内，说明其受个体差异影响较小，但综合群体资料，二者差异仍有统计学意义，故暂认为也不能相互替代。IAP耻骨与IAP髂嵴腋中线相关性较好，并提示腋中线位置要低于耻骨联合位置，这在解剖学方面是合理的。二者的差异取决于个体解剖学特征(如肥胖等)，也与观察者选择骨性位置还是体表皮肤或脂肪位置有关。从物理学原理分析，准确的参考位置应该是膀胱中部，或者说是Foley尿管末端，但这在临床上无法实现。选择一个理想的参考位置，需要考虑是否便捷、确实、可重复和与体位无关。目前，本文所选择的3个参考位置都有其优缺点，需要遵循循证医学观点进一步评估。

总之，平卧位时选择不同的参考位置测量IAP值有明显差别。选择位置越接近躯体前缘，其测量值越低。在选择参考点时，耻骨联合和右心房受干扰的因素较多，患者个体因素影响定位。目前可以认为，耻骨联合和右心房参考点不能完全替代WSACS推荐的髂嵴腋中线IAP测量。

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Effect of Different Reference Points on Intra-abdom inal Pressure Measurement

LIBin，YAN Shu-cai(Intensive Care Unit，Shijiazhuang Central Hospital，Shijiazhuang 050011，China)

ObjectiveTo investigate the effectof different reference points on intra-abdominal pressure(IAP)measurement．MethodsForty-two inpatients in the intensive care unit during August2010 and August 2013 were recruited in this study．The values of IAP in points of symphysis pubis，right atrium level and themidaxillary line at the level of the iliac crestwere respectively detected in the supine position for continous three times．ResultsThe value of IAP pubis(7．81 ± 2．75)mmHg was lower than IAPmidax(13．48 ± 3．42)mmHg，the value of IAP phlebostatic(13.67 ± 3．45)mmHg was higher than the IAPmidax value，and IAP pubis value was significantly lower than IAP phlebostatic value(P＜0.01，P ＜0.05)．Each of the two IAP values of the three reference points showed a rectilinear correlation(P＜0.01)．ConclusionIn the supine position，valuesof IAPpubisand IAPphlebostaticmay be interfered with many factors，so the reference points of symphysis pubis and rightatrium levelmay not completely replace the reference point ofmidaxillary line at the level of the iliac crest for detecting the IAP value．

Intra-abdominal hypertension;Intensive Care Unit;Urinary bladder;Pressure

R572

A

2095-140X(2014)04-0077-03

10．3969/j．issn．2095-140X．2014．04．022

石家庄市科技局科技支撑项目(131461043)

050011石家庄，石家庄市中心医院ICU

2013-12-25 修回时间:2014-02-14)

·论著·