徐 聪，陈 渊，董尚文，李 栋，郭 峰，张 鹏

(天津医科大学总医院，天津300052)

食管癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病和死亡平均水平居恶性肿瘤前列［1］。目前，手术仍是食管癌最为有效的治疗方法。由于食管癌患者摄入不足、能量消耗增加等因素，术后普遍存在不同程度的营养不良，常常导致手术死亡率和并发症发生率升高，进而降低生存质量［2］。因此，术后早期营养支持对提高食管癌患者的耐受力，促进机体尽早恢复具有重要意义［3～6］。2010年6月～2012年12月，我们对93例行开胸探查食管癌切除手术患者分别采用早期肠内营养(EEN)支持与全肠外营养(TPN)支持，并对其效果进行对比观察。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院收治的食管癌患者93例，男64例，女29例，年龄(62.3±12.2)岁。所有患者术前均经电子胃镜检查，病理证实为食管癌。肿瘤分期Ⅱa期13例，Ⅱb期27例，Ⅲ期53例。术前APACHEⅡ评分(9.1±4.5)分，各项化验指标基本正常。术前所有患者随机分为EEN组(47例)和TPN组(46例)，均行左侧开胸食管癌切除或开腹游离胃、右侧开胸食管癌切除术。

1.2 营养支持方法 ①EEN组:左侧开胸患者术中留十二指肠营养管，开腹患者置入空肠造瘘管。术后12 h经十二指肠营养管试滴200～500 mL生理盐水无不适后，术后24 h内给予肠内营养。根据患者反应情况，第1天予肠内营养制剂能全力20 mL/h(每500 mL能量2 100 kJ，蛋白质20 g)，按照每日125.52 kJ(30 kcal)/kg的能量需求，剩余能量经肠外营养补充。根据患者耐受情况，此后每天增加20 mL/h，直至60～80 mL/h(术后3～4 d达到全量)，术后第7～10天逐步过渡为经口进食。②TPN组:术后24 h后经中心静脉输注等热量等氮肠外营养液(葡萄糖、20%中长链脂肪乳、复方氨基酸、维生素、电解质)，热量30 kcal/(kg·d)，热氮比130∶1。术后第7～10天逐步经口进食。

1.3 观察方法 分别于术前1 d及术后1、7 d测定①②③指标。营养指标:使用皮褶厚度计于右臂后肩峰与尺骨鹰嘴连线中点处，测量其皮褶厚度;使用皮尺测量其上臂中点周径;溴甲酚绿法测定血清白蛋白含量;前白蛋白试剂盒及转铁蛋白试剂盒分别测定血清前白蛋白及转铁蛋白含量。肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂中点周径(MAC)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)和转铁蛋白(TFN)。②肠屏障功能指标:采用ELISA法测定人血清肠型脂肪酸结合蛋白(I-FABP)、血浆内毒素(ET)及D-乳酸(D-Lac)水平。③炎性指标及免疫指标:采用乳胶增强透射免疫比浊法检测血清C反应蛋白(CRP);ELISA法测定TNF-α浓度;流式细胞仪测定T淋巴细胞亚群(CD4/CD8)和自然杀伤细胞(NK)水平。④并发症:如手术切口感染、肺部感染、吻合口瘘等。⑤肠功能恢复时间。⑥术后住院时间。⑦住院费用。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计量资料以±s表示，计数资料以百分率表示，两组比较应用t检验，率的比较应用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后营养指标比较 结果见表1。

表1 两组治疗前后营养指标比较(±s)

表1 两组治疗前后营养指标比较(±s)

注:与同组术前比较，★P＜0.05;与TPN组比较，▲P＜0.05

组别 TFS(mm) MAC(mm) ALB(g/L) TFN(g/L) PA(mg/L) EEN 组术前 11.5±2.2 24.6±3.6 45.1±3.9 2.55±0.61 265.7±42.1术后第1天 11.4±2.3 24.3±3.1 41.1±4.2★ 1.95±0.39★ 185.1±46.9★术后第7天 9.7±1.8★ 20.1±2.7★ 39.8±4.1★ 1.93±0.43★▲ 220.0±49.3★▲TPN组术前 11.6±2.4 25.6±2.1 44.5±3.0 2.60±0.42 262.4±38.5术后第1天 11.5±2.3 25.5±1.9 40.5±3.7★ 1.81±0.29★ 182.3±48.2★术后第7天 9.5±2.2★ 19.8±2.9★ 39.1±3.4★ 1.69±0.50★ 172.9±49.1★

2.2 两组治疗前后肠屏障功能指标比较 结果见表2。

表2 两组治疗前后肠屏障功能指标比较(±s)

表2 两组治疗前后肠屏障功能指标比较(±s)

注:与术前比较，★P＜0.05;与TPN组比较，▲P＜0.05

2.3 两组治疗前后炎性、免疫指标比较 结果见表3。

2.4 两组并发症发生率、肠功能恢复时间、术后住院时间、住院费用比较 EEN组出现切口感染1例，切口裂开0例，肺部感染9例，呼吸衰竭1例，电解质紊乱2例，心律失常2例，吻合口瘘1例，气管食管瘘0例，死亡1例，并发症发生率为36.2%;TPN组分别为3、1、15、2、6、5、1、1、2例和78.3%，两组并发症发生率比较 P＜0.01。EEN组、TPN组肠功能恢复时间分别为(43.2± 5.6)、(82.4±16.7)h，术后住院时间分别为(15.3±3.2)、(22.7±5.5)d，住院费用分别为(64 669±7 150)、(77 923±8 990)元，两组比较P均＜0.05。

表3 两组治疗前后炎性、免疫指标比较(±s)

表3 两组治疗前后炎性、免疫指标比较(±s)

注:与术前比较，★P＜0.05;与TPN组比较，▲P＜0.05

组别 CRP(mg/L) TNF-α(ng/L) CD4/CD8 NK(%) EEN 组术前 7.3±1.8 14.7±2.5 1.38±0.19 18.5±2.7术后第1天 56.8±7.2★ 68.3±7.7★ 1.16±0.15★ 13.3±5.1★术后第7天 24.4±5.9★▲ 39.9±5.3★▲ 1.35±0.13▲ 15.0±3.1★▲TPN组术前 6.9±2.2 15.2±3.0 1.40±0.21 17.9±4.5术后第1天 63.3±5.8★ 71.0±7.9★ 1.24±0.22★ 11.8±4.7★术后第7天 36.9±7.9★ 56.0±8.6★ 1.28±0.20★ 12.0±2.0★

3 讨论

食管癌患者由于吞咽困难、饮食受限、肿瘤消耗作用等因素，术前即存在不同程度的营养不良。而手术的创伤及术后较长时间的禁食，无疑又进一步加重营养不良的程度。资料［7］显示，与其他恶性肿瘤患者相比，食管癌患者营养不良发生率高达78.9%。研究［8］表明，伴有营养不良的肿瘤患者术后并发症及死亡率明显高于营养状况良好者。因此，术后营养支持对食管癌患者预后及改善生活质量具有重要意义。目前，术后对患者进行营养支持已经成为外科医生的共识，但对于营养支持的途径及方法仍有不同意见。

多数学者认为，只要肠道有功能，就应该首选EN［4］。传统观念认为，只有胃肠道功能恢复正常后，才能对患者进行肠内营养支持，常为术后1周左右。研究［9］证明，术后胃肠道麻痹以胃和结肠为主，而小肠的运动及吸收功能在术后数小时即可恢复，因此EEN支持有其理论依据。而且近年来由于免疫学的发展，人们逐渐认识到肠黏膜的屏障功能，肠内营养支持逐渐受到重视，其对提高患者免疫力、预防肠源性感染、进而改善患者全身状况具有积极意义［10］。Jiang等［11］认为，在食管切除术后12～24 h实施肠内营养支持可患者减少住院天数并降低致死性并发症发生率。但亦有学者认为，目前公认的EEN中的“早期”是指术后6～24 h，而对于部分胃肠功能尚未恢复的患者，肠内营养反而会增加术后并发症的发生率［12］。还有研究表明，肠内营养并不能降低患者术后腹泻、肺部并发症、切口裂开、切口感染、尿路感染等并发症的发生;并且肠内营养引起的恶心、呕吐、上腹不适感的发生比肠外营养组更多。本研究显示，两组术后第1、7天TFN及PA均较同组术前降低，EEN组术后第7天TFN及PA均较TPN组升高，说明EEN改善机体营养状况优于PN。分析其原因可能为TPN使外源性营养物质没有经过肝脏的特殊处理直接进入全身血循环，是无选择的接受，同时既是高渗透压又是高糖对肝、肾功能有一定的损害。而EEN是通过肠道有选择地吸收营养物质，更加符合生理代谢，通过门静脉系统在肝脏加工处理形成所需的物质，有利于机体的吸收和利用，促进患者蛋白质的合成和营养状况的恢复［13］。本研究还发现，两组术后1、7天I-FABP、ET、D-Lac水平均较同组术前升高，EEN组术后第7天I-FABP、ET、D-Lac水平均较TPN组降低，且EEN组并发症发生率较TPN组低，表明由于EEN改善了肠黏膜通透性及屏障功能，减少内毒素的吸收，使代谢反应朝着有利于机体修复的方向发展。在术后肠功能恢复时间以及住院期间营养相关费用方面，EEN组明显优于TPN组，EEN能更好地促进肠功能的恢复，减少住院期间费用。本文两组手术前后ALB比较无统计学差异，考虑是因为白蛋白的半衰期较长(20～22 d)且合成速度较慢(12～14 g/d)［14］，术后1周内不能直观的观察到不同营养支持方式下ALB的差异。

总之，与TPN相比，EEN在食管癌患者术后的营养支持方面有较明显的优势，其能够提早恢复肠道功能，改善机体的营养状况，更好地恢复机体的免疫功能，是一种安全、有效、经济的营养补给方法，是食管癌患者术后早期、首选的营养支持方法。

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