刘艳明，吴娇华，罗建明

(广西医科大学第一附属医院，南宁530021)

随着经济的发展和人民生活水平的提高，肥胖者日渐增多，肥胖可引起糖尿病、高血压、高血脂、动脉硬化，成为心脑血管疾病的危险因素，儿童青少年肥胖已经成为全球性的严重公共卫生问题。研究表明，胰岛素抵抗是引起肥胖及其相关并发症的重要危险因素和核心环节，肥胖患儿发生胰岛素抵抗的机制仍未完全明了，脂肪代谢紊乱与胰岛素抵抗密切相关。文献［1］报道，瘦素(LP)、脂联素(ADPN)等脂源性细胞因子与肥胖的诸多代谢异常相关联。人体中血清卡尼汀(CT)水平存在明显差异，CT在体内促进脂肪氧化供能、调整能量代谢，具有减肥、抗疲劳等作用［2］。维生素D营养状况与代谢综合征、2型糖尿病的发生、发展有密切的联系［3］。2007年6月～2012年6月，我们对不同程度、类型肥胖儿童血清卡尼汀(CT)、25-羟基维生素D(25-OHD)进行检测，并分析两者与胰岛素抵抗的关系。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我医院收治的单纯性肥胖患儿60例(观察组)，男34例，女26例;年龄(10.8± 3.7)岁;均排除其他疾病引起的症状性肥胖;轻度肥胖［超过标准BMI 20%，标准BMI参照我国九市城区健康男、女童每厘米身高体质量表］23例，中度肥胖(超过标准BMI 30%)30例，重度肥胖(超过标准BMI 50%)7例;腹型肥胖［腰围(WC)≥同性别年龄别第95百分位值(P95)［4］］37例，周围型肥胖33例。另选同年龄段非肥胖健康体检儿童30例作为对照组，男16例，女14例;年龄(11.1±2.5)岁。均征得家长同意进入本研究。

1.2 观察方法 ①CT:采用高效液相色谱法测定CT，色谱柱(Hypersil C18，4.6 mm×200 mm，5μm);流动相:乙腈0.1mol/L乙酸铵(28∶72);流速:1.2 mL/min;柱温:40℃;检测波长:Ex 248 nm，Em 418 nm。高效液相色谱仪(日本岛津，LC-10ATvp输液泵，RF-10AXL荧光检测器，CLASS-VP色谱工作站)，CT对照品为东北制药总厂生产。②25-OHD:采用免疫化学发光法，Cobase 411电化学发光免疫分析仪及配套试剂购自瑞士罗氏公司，批间变异系数和批内变异系数均＜10%。③BMI、腰臀比(WHR):患儿脱鞋、穿单衣，身高、空腹体质量由专业人员测量，精确至0.1 cm和0.1 kg。通过肋骨下缘和骼前上嵴的中间水平及股骨粗隆水平，测量WC、臀围，精确到0.1 cm，并计算BMI=空腹体质量/身高2，WHR=WC/臀围。④空腹血糖(FBG)、空腹胰岛素(FINS):空腹12 h后8 Am采肘静脉或股静脉血2mL，采用葡萄糖氧化酶法检测FBG;留取静脉血3mL EDTA抗凝，尽快低温离心2 000 r/min离心10 min，各自的血清标本密封后置-20℃冻存。放射免疫分析法测定FINS。⑤胰岛素抵抗指数(InRI):采用HOMA-IR公式计算，即HOMA-IR=(FINS×FBG)/22.5，此值为非正态分布，故取其自然对数进行计算。⑥LP、ADPN:采用双抗体夹心酶联免疫吸附法，试剂盒为美国Sigma公司产品，灵敏度为0.5μg/L，批内、批间变异系数均＜10.0%。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。资料的正态性用柯尔莫哥洛夫—斯米尔诺夫检验(One-Sample KolmogorowSmirnov Test，K-STest)，其中偏态分布资料，经自然对数转化为正态分布后进行分析;计量数据以±s表示，多组间比较采用方差分析，组间计量资料采用t检验，单因素分析采用Pearson相关和偏相关分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清CT、25-OHD、BMI、WHR、FBG、FINS、InRI、LP、ADPN水平比较 结果见表1。

表1 两组血清CT、25-OHD、BM I、WHR、FBG、FINS、InRI、LP、ADPN水平比较(±s)

表1 两组血清CT、25-OHD、BM I、WHR、FBG、FINS、InRI、LP、ADPN水平比较(±s)

注:与对照组比较，*P＜0.05，△P＜0.01

组别 CT(μmol/L)25-OHD(nmol/L)BMI(kg/m2) WHR FBG(mmol/L)FINS(mU/L) InRI LP(μg/L)ADPN(mg/L)观察组 43.67±12.75*31.94±11.52* 28.14±3.25△ 1.18±0.11* 6.8±1.6* 23.41±4.57*1.64±0.41△ 24.5±6.1△ 6.8±4.5*对照组 58.31±21.25 42.75±13.28 20.15±1.37 0.72±0.03 4.7±1.3 11.83±3.67 0.73±0.18 6.9±5.3 14.4±3.7

2.2 观察组不同肥胖程度、类型患儿血清CT、25-OHD水平比较 结果见表2。

2.3 观察组患儿血清CT、25-OHD与其余观察指标的相关性 观察组儿童血清CT与ADPN(r= 0.364，P＜0.01)、25-OHD(r=0.251，P＜0.05)呈正相关，与WHR(r=-0.351，P＜0.01)、FINS(r= -0.270，P＜0.05)、InRI(r=-0.395，P＜0.01)、LP (r=-0.273，P＜0.01)呈负相关。观察组患儿血清25-OHD与ADPN呈正相关(r=0.417，P＜0.01)，与WHR(r=-0.435，P＜0.01)、InRI(r=-0.317，P＜0.01)、LP(r=-0.291，P＜0.01)呈负相关。

表2 观察组不同肥胖程度、类型患儿血清CT、25-OHD水平比较(±s)

表2 观察组不同肥胖程度、类型患儿血清CT、25-OHD水平比较(±s)

注:与重度者比较，*P＜0.05;与周围型者比较，△P＜0.05

观察组 n CT(μmol/L) 25-OHD(nmol/L)肥胖程度轻度 23 52.11±24.50* 38.56±12.73*中度 30 48.67±21.35* 36.14±14.25*重度 7 31.95±16.23 25.05±13.74肥胖类型腹型 37 32.17±16.52△ 24.51±15.42△周围型33 42.67±17.35 35.51±15.42

3 讨论

肥胖是由于能量代谢失衡、摄食过多或耗能不足所导致机体脂肪容量增多的状态，常伴有不同程度的血脂异常、高胰岛素血症和胰岛素抵抗，是2型糖尿病和心血管疾病一个最重要的危险因子。CT是一种水溶性的条件必需营养素，可协助长链脂肪酸通过线粒体膜，促进脂肪氧化供能，与脂肪代谢有着密切的关系［5］。近年来，关于CT的生物学作用的研究引起广泛的关注。Ribas等［6］研究显示，CT缺乏时机体抗氧化能力降低，血异丙肾上腺素、酪氨酸二聚体等反应氧化应激因子水平降低。但至今关于CT与儿童肥胖的关系研究部报道不多。Meyburg等［7］报道，儿童血清CT与年龄、性别、体质量有关，作者前期的研究中发现单纯性肥胖儿童血清CT的浓度降低，其水平与游离脂肪酸及InRI呈负相关［8］。本研究显示，观察组轻度、中度肥胖患儿血清CT、25-OHD水平较重度患儿升高，腹型肥胖患儿血清CT、25-OHD水平较周围型患儿降低;且观察组患儿血清CT水平与WHR、FINS、InRI呈负相关，提示肥胖儿童血清CT与体内代谢紊乱有关。肥胖患者发生胰岛素抵抗的机制复杂，脂肪组织的分泌功能紊乱扮演了重要角色，LP、ADPN为脂肪组织特异分泌脂肪因子，与肥胖严重程度有关，还与肥胖类型有关［9］。研究［10］表明，L-CT具有增强肥胖小鼠脂肪酸代谢，特别是中长链脂肪酸代谢，降低血脂的作用。本研究发现，观察组患儿血清CT与ADPN呈正相关，与LP水平呈负相关。因此，我们推测肥胖儿童血清CT的降低可能与其脂肪代谢紊乱有关。在脂肪酸的β氧化供能过程中，CT是将活化长链脂肪酸转运进入线粒体内进行代谢的唯一载体，促进脂肪酸氧化功能、促进糖原和蛋白质的合成，体内肉毒碱的缺乏将导致脂肪酸代谢障碍引起多种疾病，包括高血脂、低血糖、高血氨、骨骼肌病和肌无力等［11］。Modrego等［12］对肥胖小鼠模型饲料中加入CT进行干预后，与对照组比较，CT干预组血清胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白等明显降低。鉴于以上研究，我们认为对肥胖儿童适量补充CT可能有助于改善肥胖相关代谢紊乱。

人体维生素D主要来自阳光照射皮肤后合成和饮食摄入，其经典作用是调节骨钙代谢。但是近年发现除骨骼系统，其它许多组织和细胞表面也表达VDR，长期缺乏维生素D可能增加癌症、牛皮癣、糖尿病和自身免疫病、高血压等疾病的风险［13］。流行病学研究［14］显示，维生素D与代谢综合征、2型糖尿病的密切联系，维生素D缺乏不仅可以使胰岛β细胞功能紊乱、加重胰岛素抵抗，而且可以增加糖尿病心血管并发症的发病率。

肥胖患者发生低维生素D血症或维生素D缺乏的机率增高，这可能是肥胖患者发生胰岛素抵抗、代谢综合征的机率大大增加的原因［15］。Thomas等［16］对133例肥胖儿童病例—对照研究表明，肥胖儿童血清25-OHD3水平与甲状旁腺激素水平呈正相关，与体质指数呈负相关，其中35例肥胖儿童减肥治疗后血清25-OHD3水平较减肥治疗前明显升高。Richard等［17］最近对90例祖居于加利福尼亚州的16～22岁女性青年的研究显示，当校正了混杂因素后，血清25-OHD3水平与体脂百分比、BMI、WC等呈负相关。本研究显示，观察组患儿血清25-OHD水平与FBG、WHR、InRI呈负相关。以上研究结果提示，血清25-OHD3水平可以作为肥胖代谢异常的一个敏感指标。以往研究发现，腹型(中心性)肥胖与胰岛素抵抗密切相关。本研究显示，观察组腹型肥胖患儿血清25-OHD水平低于周围型肥胖患儿，且25-OHD水平与WHR、InRI均呈负相关，提示血清25-OHD可能与脂肪组织分布异常及腹部内脏脂肪堆积有关，可能是胰岛素抵抗和心血管并发症的预测因子。研究［18］表明，在体内1，25-OH2D3及维生素D受体在调节机体脂肪细胞代谢和脂质的储存、能量代谢平衡方面起重要的作用。据此我们有理由推测，维生素D可能通过维生素D受体信号通路调节脂肪细胞因子的分泌，从而参与胰岛素抵抗的调控。因此，维生素D与儿童肥胖的关系是非常密切的，因此应该关注维生素D在肥胖代谢调控、肥胖治疗及预防中的重要作用。近来有学者［19］指出，在全国范围内提倡普遍适量补充维生素D对维护我国公民健康肯定会有很大益处。

总之，不同类型及程度肥胖患儿血清CT、25-OHD水平不同，CT、25-OHD与肥胖儿童胰岛素抵抗有关，我们推测对肥胖儿童血清CT及25-OHD水平定期动态监测以及适量补充可能有助于肥胖相关并发症的防治。

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