曹晓红

黑龙江省同江市人民医院，黑龙江同江 156400

2型糖尿病患者应用胰岛素对心血管系统的影响

曹晓红

黑龙江省同江市人民医院，黑龙江同江 156400

胰岛素可以有效控制血糖和延缓微血管等并发症，在对2型糖尿病患者治疗方案中，加入胰岛素治疗不会显著增加心血管病的发病率，这对糖尿病患者显得更为重要。

胰岛素；高胰岛素血症；心血管并发症

胰岛素是一种蛋白质激素，具有舒张血管、抗炎等作用。在临床应用中，外源性胰岛素具有控制血糖的功效，并且还能抗动脉粥样硬化、改善血管内皮损伤等，但也可以通过对心血管系统的高胰岛素血症的人产生不利影响[1]。

1 生理条件下胰岛素的心血管作用

作为人体唯一的降糖激素，胰岛素可以有效促进蛋白质、糖原、脂肪的合成，并且还能有效调节人体的心血管系统。在胰岛素的信号转导中，其主要是通过以下两种途径来实现：①磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)途径；②Ras丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)。在生理条件下，它可以有效调节胰岛素动脉粥样硬化的肌肉，并且还能舒张血管、抗血小板聚集等。胰岛素在对心血管系统产生作用时，涉及人体多个组织，比如血管内皮细胞、单核细胞/巨噬细胞、血管平滑肌细胞（VSMC）等。通过调节PI3K途径和血管平滑肌细胞的作用，可以产生内皮细胞NO，使cGMP的浓度得以升高，同时大大降低细胞内钙离子浓度，使人体血管得以有效舒张。与此同时，血小板可以借助NO PI3K途径调节，对P2Y信号转导途径进行抑制，从而有效降低血小板响应于激动剂，比如胶原，肾上腺素等，从而充分发挥胰岛素在人体血管中的作用。此外，胰岛素还可以经交感神经系统介导对心血管功能产生影响。经早期研究结果显示：短期的高胰岛素血症对交感神经系统产生重要作用，比如增加血浆儿茶酚胺浓度、加快血管收缩。从近期研究结果来看，对调节中枢神经系统中的主要因素，提高对胰岛素的浓度也可以由交感神经系统的eNOS介导来增加心脏速率，促使血流的动脉得以增加，降低人体的血压水平。

2 2型糖尿病胰岛素抵抗对心血管系统的影响

通常情况下，胰岛素抵抗常见于代谢异常者，比如肥胖、2型糖尿病等。经肌肉活检研究发现，PI3K途径在这些代谢异常者中减弱，但MAPK途径则影响不大[2]。由此可见，PI3K途径抵抗可能是胰岛素抵抗的主要机制之一。一方面在胰岛素信号转导中，当PI3K途径作用减弱时，从而大大降低了它对心血管的保护作用；另一方面，由于胰岛素抵抗的作用，产生了代偿性高胰岛素血症，从而一定程度上增强了MAPK的效应。就目前情况来看，大多数人认为动脉粥样硬化属于一种慢性炎性状态，与胰岛素信号转导途径的多种因素具有联系，比如高糖毒性、细胞黏附因子、脂毒性等。动脉粥样硬化始动环节则为内皮细胞的损伤。据近期研究结果发现，胰岛素抵抗引起内皮功能损害，其机制可能是PI3K途径减弱，破坏了NO和ET_1的生成比例。血小板聚集活性增强是其另一关键。血栓形成的前提和核心是血小板。血小板活性明显增强是糖尿病患者的主要表现之一。据临床调查发现，冠心病合并糖尿病患者采用口服双重抗血小板药物（阿司匹林和氯吡格雷）予以治疗，具有血小板高反应性(HPR)的患者在2年内发生心血管事件的概率是无HPR者的3倍。由此可见，HPR是不良心血管事件的强有力的独立危险因子。

3 外源性胰岛素治疗2型糖尿病对心血管系统的利弊

当人体处于高血糖状态时，常会出现多种部位的并发症，比如微血管、大血管、神经等。采用胰岛素进行治疗，除了降低血糖，还能防止血管内细胞遭到进一步损害，减少血小板聚集。胰岛素治疗也可减少血小板聚集，最近的临床研究表明，应用胰岛素来治疗急性冠脉综合征，具有多方面的作用，比如大大降低患者的血糖水平，有效改善血小板对NO的敏感性。对于那些肥胖症血糖控制不佳患者来讲，采用胰岛素治疗，可以有效减轻炎症，如C-反应蛋白（CRP），NF_κB水平，但目前尚无比较权威的长期观察的短期指标结果。胰岛素治疗通过降低血糖，提高精氨酸酶的活性和NO产生的改进。在一个类似的血糖水平患者的治疗中，与一般的常规治疗相比，长期的胰岛素强化治疗并没有延长患者的生存期，2型糖尿病患者心肌梗死也没有减少，相反的非致命性再梗死的几率，药物二甲双胍可降低再梗塞的发生率。在胰岛素治疗中，注射胰岛素及与口服胰岛素相比，口服药物结合在一起，心血管发病率较低，这表明口服降糖药的那部分可能不依赖于血糖水平。诚然，因为胰岛素导致造成可能影响研究的最终结果低血糖和体重增加的风险最大。对于2型糖尿病，胰岛素抵抗基于外源胰岛素治疗在不充分发挥其功能的生理条件下，要想对患者的血糖进行有效控制，血浆胰岛素可能要远远高于生理浓度。这样一来，就会造成高胰岛素血症疾病出现，而且还会对心血管系统产生不良反应。

综上所述，在生理条件下，胰岛素对心血管系统具有保护作用，主要表现在抗动脉粥样硬化方面。由于人体内环境的复杂、胰岛素治疗方案的设计、患者纳入标准等多方面因素的影响，目前尚无外源性胰岛素治疗糖尿病心血管并发症的利与弊。在2型糖尿病的病理条件下，需要进一步研究胰岛素对心血管系统的作用[3]。

[1]赵文成.利拉鲁肽对2型糖尿病患者心血管危险因素作用的临床研究[D].吉林大学，2013：5-45.

[2]丹达纳.胰岛素是一种抗炎抗动脉粥样硬化的激素[J].糖尿病天地，2009,7（7）：317-319.

[3]谢恬.2型糖尿病患者胰岛β细胞功能相关影响因素的分析及微血管并发症危险因素的评估[D].福建医科大学,2009：4-39.

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1672-4062（2014）12（b）－0140-01

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曹晓红（1973-），女，黑龙江富锦人，本科，副主任医师，研究方向：内分泌糖尿病的研究。