张仕宏

公主岭市秦家屯镇中心卫生院，吉林公主岭 136114

合并糖尿病外科手术患者围术期治疗效果分析

张仕宏

公主岭市秦家屯镇中心卫生院，吉林公主岭 136114

目的探讨合并糖尿病普通外科患者围术期治疗措施和效果。方法回顾性分析2009年6月—2013年12月收治的60例合并糖尿病外科手术患者的临床资料。结果60例患者中，4例出现切口感染，2例泌尿系统感染，4例低血糖，2例酮症酸中毒。术后平均住院12 d，围术期未见死亡病例。结论对合并糖尿病的外科患者，围术期必须合理应用胰岛素严格控制血糖，是手术成功和防治并发症的一个关键因素。

糖尿病；外科手术；围术期；治疗效果

围术期严格控制血糖将直接影响合并糖尿病患者手术的成功率，同时对患者的术后并发切口感染、胃肠吻合口瘘等发生率也将产生直接的影响。因此，糖尿病患者的围术期合理处理是手术成功的关键。该文以60例合并糖尿病普外科手术患者为研究对象，探讨围术期血糖控制方法。回顾性分析2009年6月—2013年12月收治的60例合并糖尿病外科手术患者的临床资料，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例符合1999年WHO糖尿病诊断标准的合并2型糖尿病普通外科手术患者中，男性45例，女性15例；年龄在35～72岁之间，平均53.5岁；病程在1月～18年之间，平均11.2年；52例择期手术，8例急诊手术，均为腹部手术。

1.2 治疗方法

术前治疗：择期手术者，术前3～7 d停用口服降糖药，根据餐前30 min血糖检测值和患者实际，合理确定胰岛素用量，使空腹和餐后2h血糖值分别降至7.2～8.3和6.8～11.5 mmol/L。急诊手术者，血糖在16.8mmol/L以下和以上者，分别给12或50U胰岛素+500mL生理盐水静脉滴注，之后根据每小时血糖检测值合理调整滴速和药物用量。

术中治疗：术晨和进手术室前测血糖，胰岛素用量为术前一日的一半。手术超过2 h后，应根据血糖和酮体检测值合理调整胰岛素用量，检测频次1次/30～60 min。

术后治疗：为避免低血糖和高血糖昏迷的发生，术后当天检测血糖频次为1次/1～2 h，平稳后1次/4～6 h，以随时调整胰岛素用量。术后早期能进食者，胰岛素应在餐前30 min皮下注射，用量一般与术前相同。术后早期不能进食者，每日静脉补充200 g左右的葡萄糖，并用胰岛素对抗，饮食恢复正常后改用口服降糖药。同时，监测血糖、尿糖，调整降糖药至维持量。血糖控制不佳或有并发症者，可使用胰岛素泵或胰岛素持静点或皮下注射。为避免术后感染的发生，术后要保持引流通畅，加强换药，保持敷料干燥。可以延期2～3 d拆除切口缝线，必要时采用间断拆线的方法。术后要加强营养治疗，积极开展护理治疗活动，预防并发症的发生。

2 结果

60例患者中，4例出现切口感染，2例泌尿系统感染，4例低血糖，2例酮症酸中毒。术后平均住院12d，围术期未见死亡病例。

3 讨论

合并糖尿病患者实施行外科手术，存在的风险性较高，对病程较长的患者影响较为明显，肾病、通常并发高血压和心脏病等慢性疾病，手术耐受性很差。主要的术后并发症是伤口愈合不好、感染和酮症酸中毒，产生的原因有：①正常的情况下，细胞氧代谢需要充足的葡萄糖作为能量，一旦供应不充分，就会降低创口处的成纤维细胞功能。在上皮增生过程中，导致减少胶原沉积，伤口缺乏抗张强度，致使创口愈合很慢；而糖尿病患者血糖控制达标，其伤口愈合状况就会同健康人一样，这是糖尿病患者伤口愈合不良的主要原因所在。②糖尿病患者合并感染较为常见，这主要是由于糖尿病患者的白细胞功能减退所造成的，减弱了患者的机体防御能力。③由于糖尿病患者体内不能分泌足够的胰岛素，使糖原的合成受到影响，造成升高血糖的后果；导致体内过多的葡萄糖向脂肪酸转化，而酸性中间代谢产物酮体又是由脂肪酸进一步转化而来的，且酮体形成过多。体内蛋白质糖向葡萄糖转化，在没有充分利用血糖的情况下，血糖就随尿排出体外，酮体物质与糖尿造成的渗透性利尿堆积在血和尿中，导致机体出现电解质紊乱、代谢性酸中毒和脱水等不良表现，这就是酮症酸中毒。

为提高合并糖尿病外科手术患者的治疗效果，应做到以下几个方面：

术前应为患者补充足够的热量、蛋白质和维生素，以避免手术应激和禁食造成酮体生成增多。为防止酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷的发生，要注意补充细胞外液和钾离子。为避免术中和术后并发症的发生，术前应控制血糖在手术要求的范围内。

要加强血糖监测，合理调整胰岛素用量和指导其他治疗活动。术前血糖较高者，术中避免使用葡萄糖，术中监测血糖，频次为1次/1 h，维持血糖在7.0～11.1 mmol/L之间。手术开始前，应常规使用抗菌药物，手术4 h以上者追加1次。患者术后病情平稳后，仍应常规监测血糖。术后每日补充150～200 g糖和足量维生素尤其是维生素C，积极纠正水电解质紊乱。术后2周的血糖控制状况是影响糖尿病人术后恢复的主要因素，一般要求术后血糖与术前处于同一水平，可降低术后并发症的发生率和病死率。

要做好糖尿病并发症的防治工作。手术可加重高血糖、高血钾和代谢性酸中毒的程度，麻醉、创伤、失血、抗感染药物、感染可使处于边缘状态心肾衰程度加重。糖尿病常导致心脏微血管、大血管和心肌病变，扰乱心脏自主神经功能，普遍较早伴发严重的冠状动脉粥样硬化，多见无痛性心绞痛和心肌梗死，疗效相对较差。有心脑血管病史或心肌供血不足者，可在术前或术后3～7 d应用改善心肌供血的药物，以避免心脑血管并发症的发生。为降低血栓性静脉炎和心肌梗死、脑梗死的发生机会，术后尽量及早下地活动，尽量减少止血药的剂量和使用时间。

抗菌药物要合理足量应用。感染是糖尿病患者的主要并发症之一。患者并发血管病变后，周围组织血流量和组织氧浓度降低，厌氧菌生长繁殖速度增快。因此，不宜长期用药或预防性用抗菌药物，正确的方法是短程足量应用。这可以缩短老年患者的卧床时间，预防坠积肺炎和压疮的发生。围术期血糖控制不好是合并糖尿病普外科手术患者术后切口感染的重要因素，控制血糖是预防感染的首要措施。但是，在治疗过程中应警惕发生低血糖的危险。

[1]陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京：人民卫生出版社，2005.

[2]杨成虎，范秀华.普外科手术切口感染危险因素与预防对策探讨[J].西部医学，2009，21（5）：808-809.

[3]史海安.关于普外科疾病并存糖尿病诊治的意见[J].临床外科杂志，2003，11(2)：65.

R473.6

A

1672-4062（2014）08（a）－0015-01

2014-05-05）

张仕宏（1974-），男，吉林公主岭人，大专，主治医师，主要从事普外科临床工作。