杜娟 许为青 赵海专

自1967年Goodhill首次提出软骨-软骨膜复合体移植物的概念，并将其应用于鼓室成形术，至今已有40多年的历史。软骨用于鼓室成形术，其机械稳固性已得到肯定，但对于其厚度是否影响声音的传导，尚待进一步研究论证。为此，本研究通过测量耳屏软骨-软骨膜复合体的厚度，并对患者术后随访观察，探讨其对鼓室成形术后鼓膜生长、干耳情况及听力的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性分析2011年9月～2012年8月在安徽省立医院耳鼻咽喉头颈外科住院行手术治疗的49例(50耳)中耳炎患者的临床资料，年龄16～69岁，男19例，女30例，左侧29耳，右侧21耳；慢性化脓性中耳炎35耳，中耳胆脂瘤15耳，其中，1例患者双耳先后手术，3例患者曾在外院手术。50耳中不伴乳突根治的鼓膜修补术14耳，伴乳突根治的鼓膜修补术36耳；此36耳中，行开放式乳突根治、应用钛合金人工听小骨(Kurz，PORP或TORP)行听骨链重建21耳，应用自体砧骨行听骨链重建1耳，应用聚乙烯听骨假体行听骨链重建1耳，因病情或患者拒绝植入听骨假体而未行听骨链重建7耳，保留听骨链完整之完壁式或完桥式乳突根治术6耳。50耳均由同一术者用同一方法制备耳屏软骨-软骨膜复合体并测量复合体的厚度，鼓膜修补方法一致。对随访达半年的42耳复查纯音听阈、观察鼓膜形态、色泽。

1.2手术方法 本组病例局麻手术18耳，全麻手术32耳。

如乳突、鼓窦和上鼓室无病变，取外耳道“Y”形切口或耳后沟切口，分离外耳道皮瓣至鼓环，去除鼓膜穿孔边缘上皮，剥离残余鼓膜的鳞状上皮层，形成鼓膜耳道皮瓣，完成鼓膜移植床。术中探查听骨链完整、活动度好，咽鼓管口通畅者移植床准备好后制备、测量并植入耳屏软骨-软骨膜复合体移植物。方法：距耳屏游离缘内侧2～3 mm处切开外耳道前壁皮肤和耳屏软骨，将附带前后面软骨膜的耳屏软骨完整取出。外侧缘即耳屏外侧切缘平直，内侧缘即耳屏软骨内侧与外耳道软骨相邻处的生理缝隙，略弯曲，剥离耳屏软骨前表面软骨膜，形成耳屏软骨-后表面软骨膜复合体。因切取的耳屏软骨外侧缘和内侧缘相对恒定，用游标卡尺分别测量这两边中点处的复合体的厚度，每个点测量三次，取其均值作为该点的测量厚度，即内缘和外缘的厚度，再取其均值作为复合体的厚度。植入前于复合体中部及边缘切除数小条软骨，形成软骨膜比软骨略宽的双半圆形岛状移植物，植入时一般采用夹层法，调整位置，使移植物适合残余鼓膜形态和穿孔大小。复位外耳道皮瓣，移植鼓膜表面和外耳道深部充填胶原蛋白海绵，外耳道浅部填塞金霉素软膏纱条，缝合切口，耳屏切口不予缝合，加压包扎，结束手术。

如乳突、鼓窦、鼓室存在病变，取耳后切口，乳突轮廓化，清除乳突、鼓窦病变，并根据鼓室病变情况行完壁式、完桥式或开放式乳突根治加鼓膜修补术，彻底清除鼓室肉芽、硬化灶或胆脂瘤等病变组织，通畅咽鼓管口，并视听骨链情况予以保留或重建。按前述方法制备耳屏软骨-软骨膜复合体，测量厚度后进行修剪植入，修补鼓膜。将修剪塑形后的自体听骨或各型人工听骨赝复体，置于镫骨头或镫骨底板与修补鼓膜之间，完成听骨链重建。如上鼓室外侧壁和外耳道后壁缺损过多，可以修整耳后肌筋膜，联合复合体修复上鼓室外侧壁和外耳道后壁。

1.3术后处理及随访 术后酌情应用敏感抗生素一周，一周拆除缝线，并抽除外耳道浅部纱条。抽除外耳道纱条后开始应用抗生素滴耳液，如发现外耳道皮肤或移植物肿胀明显或肉芽样改变，可加用0.1%氟米龙溶液滴耳，干耳后停用上述药物。术后每周复查一次，及时清理外耳道分泌物，外耳道深部液化的胶原蛋白海绵在术后2周以后逐步清除。每周随访至干耳，手术后半年再随访一次，观察干耳情况、鼓膜生长情况、术前及术后半年进行0.5、1.0、2.0、3.0 kHz频率的纯音听阈检查[1]。

1.4统计学方法 对男、女性左右耳耳屏软骨-软骨膜复合体平均厚度比较行t检验。

2 结果

50耳术中测量耳屏软骨-软骨膜复合体平均厚度为0.87±0.08 mm(0.72～1.07 mm)，中位数0.87 mm。男性19例20耳平均厚度为0.90±0.09 mm(0.75～1.07 mm)，中位数0.91 mm；女性30例30耳平均厚度为0.85±0.07 mm(0.72～0.97 mm)，中位数0.85 mm；左侧29耳平均厚度为0.89±0.09 mm(0.72～1.07 mm)，中位数0.90 mm；右侧21耳平均厚度为0.85±0.07 mm(0.74～1.01 mm)，中位数0.85 mm。男性平均厚度较女性厚，差异有统计学意义(t=2.26，P<0.05)。左右两侧厚度差异无统计学意义(t=1.58，P>0.05)。

术后2 w，外耳道深部液化的胶原蛋白海绵逐渐脱落。术后3 w，47耳外耳道干燥，新生鼓膜浑浊，无充血肿胀，中央略凹，边缘与外耳道愈合良好，未见穿孔及异常分泌物，停用滴耳液；3耳外耳道潮湿，新生鼓膜表面软骨膜充血肿胀，继续予以0.3%洛美沙星滴耳液滴耳，其中2耳术后4 w时干耳，鼓膜色泽、形态正常，另1耳发现耳道内粘脓性分泌物，冲洗后在修补鼓膜前下方发现裂隙样小穿孔，可见脓液自鼓室溢出，继续予以洛美沙星滴耳液治疗，6 w时干耳，行鼓膜贴补修补，于术后12 w穿孔愈合。50耳移植物均成活，干耳时间3～12 w，中位数为3 w。

42耳术后随访半年，无1例鼓膜再穿孔，鼓膜色泽正常，1耳外耳道及上鼓室外侧壁塌陷，未见穿孔。所有病例耳屏形状基本保持原样，无变形。其中，行鼓膜修补术的14耳，术前0.5、1.0、2.0、3.0 kHz纯音听阈气骨导差均值为23.2 dB，术后半年为 8.9 dB，较术前明显缩小，差异有统计学意义(P<0.01)。应用钛合金人工听小骨行听骨链重建的17耳，术前0.5、1.0、2.0、3.0 kHz纯音听阈气骨导差均值为36.8 dB，术后半年缩小为 21.3 dB，差异有统计学意义(P<0.01)。另外11耳听力结果未纳入分析，其中，行保留听骨链完整之完壁式乳突根治术3耳，行开放式乳突根治术、植入自体砧骨或聚乙烯假体2耳，行开放式乳突根治术而未行一期听骨链重建6耳。

3 讨论

鼓室成形术中传统常用的移植材料多为颞肌筋膜，柔软易变形及易与鼓岬粘连是其主要不利因素，长期随访发现，术后鼓膜回缩内陷、鼓室粘连以及人工听骨穿破脱出是影响手术远期效果的重要原因[2]。某些“高风险”病例，如鼓膜大穿孔、前下方穿孔、再穿孔、鼓膜萎缩或内陷、鼓膜含大量硬化灶(可能影响移植物的血供)、中耳粘膜炎性肿胀等，也是鼓室成形失败的重要因素[3]。取耳屏软骨垫于人工听骨与颞肌筋膜修补的鼓膜之间，可防止术后鼓膜回缩内陷、鼓室粘连、人工听骨穿破鼓膜等发生。Dornhoffer[3]曾对1 000余例患者进行了软骨鼓膜重建术，认为软骨重建鼓膜可达到良好的解剖学结果，而传统的以颞筋膜重建鼓膜有较高的回缩率和失败率，且对于胆脂瘤患者，软骨鼓室成形术减少了胆脂瘤的复发。余力生等[4]将软骨-软骨膜复合体应用于鼓膜修补、乳突根治术后重建外耳道后壁以及治疗粘连性中耳炎手术中，发现相对于颞肌筋膜，软骨组的鼓膜愈合率较高，应用软骨重建外耳道后壁者，干耳时间平均为4.19+1.00周，粘连性中耳炎的病例超过一半的患者获得满意的鼓室腔。Altuna等[5]将软骨-软骨膜复合体软骨岛技术应用于122例鼓室成形术，愈合率达92%。并且，既往实验和临床实践已显示软骨能够与中耳很好地相容并能长期存活[6]。本研究应用覆有一侧软骨膜的耳屏软骨-软骨膜复合体，可在术中一次性取材制备，具有一定的硬度、形状，便于修剪植入，贴合性好，有足够的机械稳定性，能够对抗因咽鼓管功能不良所产生的鼓室负压，可防止新生鼓膜卷缩、变薄、内陷，减少再穿孔和鼓室粘连的发生。文中病例术后随访半年，鼓膜色泽、形态基本正常，仅1耳出现了外耳道及上鼓室外侧壁塌陷，无再穿孔发生，无明显鼓膜内陷，稳固性较高；50耳中，仅1耳因出现术腔感染在12 w时干耳愈合，其它49耳均在3～4 w时干耳。说明耳屏软骨-软骨膜复合体用于鼓室成形及外耳道修复技术，愈合率较高，干耳时间较短，具有明显的优势和可行性。

Zahnert等[7]通过实验证明理想的软骨厚度大约是0.5 mm，该厚度被认为能在足够的机械稳定性与减少声学传递衰减之间取得平衡，但其实验并没有将软骨移植物与听骨链及内耳相连接，并不能反映在实际应用中软骨厚度对稳固性及听力的影响。Dornhoffer[3]和Gerber[8]分别作了软骨与软骨膜、软骨-软骨膜复合体与筋膜在鼓室成形术中应用的对比研究，都证实软骨鼓室成形术能够获得良好的解剖学和听力学结果，但都未描述软骨的精确厚度。本研究术中测量所取耳屏软骨-软骨膜复合体的厚度较恒定，平均厚度为0.87±0.08 mm，男性略大于女性，左右侧无明显差别。

Gerber[8]和Yetiser[9]都通过研究证明软骨-软骨膜复合体能够用作重建鼓膜，而不用担心听力损失。王春红[10]和刘雄光等[11]认为，鼓膜成形术前后气骨导差与听力改善明显相关。本研究结果表明，无论是利用软骨-软骨膜复合体的单纯鼓膜修补术，还是同时行听骨链重建的开放式乳突根治及鼓膜修补术，患耳术后听力均提高，气骨导差缩小，说明以软骨-软骨膜复合体行鼓室成形术可以改善听力；但不同的复合体厚度对鼓膜修补后听力提高的差别，尚待进一步研究比较，从而为临床应用提供更准确依据。

4 参考文献

1 Committee on Hearing and Equilibrium.Committee on hearing and equilibrium guidelines for the evaluation of results of treatment of conductive hearing loss[J].Otolaryngology Head and Neck Surgery,1995,113:186.

2 Uzun C， Cayé-Thomasen P， Andersen J，et al. Eustachian tube patency and function in tympanoplasty with cartilage palisades or fascia after cholesteatoma surgery[J]. Otol Neurotol，2004，25:864.

3 Dornhoffer J.Cartilage tympanoplasty：indications，techniques，and outcomes in a 1,000- patient series[J]. Laryngoscope，2003，113:1 844.

4 余力生，张会勇.耳软骨在中耳手术中的应用[J].中华耳科学杂志，2003,1:32.

5 Altuna X, Navarro JJ, Martínez Z, et al. Island cartilage myringoplasty.Anatomical and functional results in 122 cases[J]. Acta Otorrinolaringol Esp,2010,61:100.

6 Poe DS, Gadre AK. Cartilage tympanoplasty for management of retraction pockets and cholestetomas[J]. Laryngoscope,1993，103:614.

7 Zahnert T，Huttenbrink KB，Murbe D，et al．Experimental investigations of the use of cartilage in tympanic membrane reconstruction[J]．Am J Otol, 2000，21：322.

8 Gerber MJ，Mason JC，Lambert PR. Hearing results after primary cartilage tympanoplasty[J]. Laryngoscope，2000，110：1 994.

9 Yetiser S, Hidir Y.Temporalis fascia and cartilage-perichondrium composite shield grafts for reconstruction of the tympanic membrane[J]. The Annals of Otology, Rhinology & Laryngology，2009，118:570.

10 王春红，赵守琴，戴海江,等.鼓膜成形术听力疗效及相关因素分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008,22:577.

11 刘雄光，周庆，黄少伟,等.耳屏软骨环-软骨膜行鼓膜成形后的听力[J].中国组织工程研究，2012,16:9 970.