赵 欢，杨东东，史 敏

(1.成都中医药大学，成都 610072； 2.成都中医药大学附属医院，成都 610072)

创伤后应激障碍(post traumatic stree disorder，PTSD)是指由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤导致延迟出现或长期持续的精神障碍[1]，PTSD主要表现为反复重现创伤性体验、入睡困难或睡眠不深、易激惹、过分的担惊受怕、不愿与人交往、对亲人变得冷漠等。从临床症状看，属于中医情志病、心病范畴，与“郁证”、“不寐”、“脏躁”等病证有关，辨证属“肝气郁结、痰火扰心”，糖郁疏以“清热化痰，宁心安神”为法而立。本研究观察糖郁疏联合帕罗西汀治疗创伤后应激障碍240例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 选择2011年7月至2012年1月成都中医药大学附属医院神经内科门诊及住院的创伤后应激障碍患者240例，随机分为治疗组(糖郁疏免煎制剂+帕罗西汀)和对照组(帕罗西汀)，治疗组120例，男65例，女55例，年龄36～49岁，平均年龄(43.4+2.5)岁，治疗前CAPS评分平均值(58.4±3.8)分。对照组120例，男61例，女59例，年龄38～49岁，平均年龄(42.7±2.8)岁，治疗前CAPS评分平均值(59.2±2.9)分。2组一般资料比较，年龄、治疗前CAPS评分采用t检验分析。2组年龄差异无统计学意义(P>0.05)，治疗前2组CAPS评分无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 纳入标准 符合《中国精神疾病分类与诊断标准》(CCMD-3)中关于PTSD的诊断标准；年龄在45～75岁之间；签署知情同意书者。

1.1.3 排除标准 其他焦虑性障碍的重度症状；双相障碍；存在任何精神病性障碍或其病史；6个月内有酒精滥用史或物质滥用史；有严重躯体疾病或神志不清，不能配合完成相关量表评定。

2 方法

将符合标准的患者随机分为治疗组和对照组。采用随机分组、对照、第三者盲(即量表评估为我科神经心理测评室经培训合格的评价者统一进行测评，并盲其入组、服药)。随机分组：随机数字表法由统计人员提供，利用SAS8.2软件模拟产生。患者随机分为治疗组和对照组，并随机确定序号，筛选病人时合格者入选，由专人按每位受试者纳入观察时间先后顺序和随即序号进入研究，观察医生与受试者均不得选择组别。样本含量：按检验水准α=0.05，双侧检验效能0.80，δ取10%，脱落率10%，根据帕罗西丁治疗本病的有效率为72.0%，估算治疗组和对照组的例数应均为120例。治疗组：给予糖郁疏免煎制剂(成都中医药大学附属医院，杨东东教授经验组方，主要成分为黄连、陈皮、竹茹、石菖蒲、酸枣仁、川芎等)治疗，每日1剂分3次口服，同时使用帕罗西汀片每次20 mg、每日1次、口服，对照组：服用帕罗西汀每日20 mg、每日1次、口服，上述治疗持续12周。进行疗效评价。

2.1 疗效评价

患者在治疗前及治疗后2周、6周、12周以及治疗结束后6个月、12个月随访分别进行创伤后应激障碍自评量表(PTSD-SS)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评定，并在治疗前及治疗12周后进行血、尿常规、肝肾等功能及心电图检查。创伤后应激障碍自评量表(PTSD-SS)以总分减分值和减分率判断疗效，临床疗效按减分率(%)=[(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分)]×100%。减分率≥75%为痊愈，75%﹥显著有效>50%，50%≥有效﹥25%，无效≤25%。

2.2 统计学方法

3 结果

3.1 PTSD-SS、HAMA、HAMD量表评定比较

表1显示，经重复测量的方差分析,治疗组和对照组治疗后不同时期比较，结果显示2组治疗后不同时期PTSD-SS、HAMA、HAMD量表评分差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 治疗前和治疗后PTSD-SS、HAMA、HAMD积分评价比较

注：与同组治疗前比较:*P<0.05；与对照组比较:**P<0.05

3.2 治疗组与对照组患者临床疗效比较

表2显示，经Ridit分析治疗组总有效率89%，对照组总有效率72%，治疗组总有效率优于对照组，其差异有统计学意义。

表2 治疗组与对照组患者CAPS比较

注：R治疗均数95%的Cl为(0.4004，0.4930)，R对照均数95%的Cl为(0.5020，0.6045)

3.3 不良事件比较

表3显示，经χ2检验分析，2组出现的不良反应主要是恶心、口干、嗜睡、泄泻、便秘等，2组不良反应比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组不良反应比较

3.4 实验室评价

治疗前及治疗后12周末进行血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图等检查，其改变无临床意义。

4 讨论

创伤后应激障碍(PTSD)有3组基本症状，即反复重复体验、回避、警觉性增高。据国内外研究表明，其在各种灾难后的发病率10%～30%，个体终生患病危险性达3%～58%[2，3]现代医学认为，虽然涉及r-氨基丁酸/谷氨酸系统，但5-羟色胺和去甲肾

上腺素也间接地参与其中，且60～80%的PTSD患者均继发抑郁[4]。西医目前建议用抗抑郁药、心境稳定剂、肾上腺素能抑制剂、抗精神病药和苯二氮卓类药物控制PTSD的症状，迄今为止只有舍曲林和帕罗西汀被批准用于PTSD。

从病机而言，中医认为创伤后应激障碍“惊则气乱，化痰生涎”。《素问·举痛论》有言：“惊则气乱”、“气机逆乱，无以行水，水聚为痰”。从病理而言，中医素有“顽痰生百病”之说，周学霆[5]以丰富的临床经验为基础，也指出“老痰怪症百出”即表现PTSD的症状多端，长期持续。从病位而言，与肝胆密切相关，涉及五脏。《删繁方》有言：“髓虚者，脑痛(病)不安，髓实者，勇悍，凡髓虚实之应，主与肝胆。”《集验方》所制温胆汤即为髓虚、胆寒证而设。总之，中医治疗应以“清热化痰、宁心安神”为主，故选用糖郁疏治疗创伤后应激障碍。方中黄连清热除烦、燥湿化痰；竹茹甘淡而微寒、清热化痰；陈皮理气燥湿而化痰；茯苓渗湿健脾、宁心安神；石菖蒲化痰开窍、理气活血；酸枣仁入心、肝经，养血补肝，宁心安神；川芎疏散、调肝血而疏肝气，与酸枣仁相伍，辛散与酸收并用，补血与行血结合，具有养肝调肝之用。另外中药相关药理基础研究表明，黄连中药根碱[7]等化合物具有MAO抑制作用，可作为潜在的抗抑郁、焦虑剂。张峰[8]等基础研究表明，酸枣仁可通过减少前额的5-羟色胺和多巴胺含量而发挥抗应激抑郁的作用。张家俊[9]等基础研究表明，酸枣仁、石菖蒲等安神、开窍的中药可降低单胺类神经递质发挥抗抑郁作用。本研究表明，糖郁疏联合帕罗西汀治疗创伤后应激障碍，在治疗12周后和随访12个月后的PTSD-SS量表评分均优于治疗前，并优于同时期的对照组PTSD-SS量表评分。说明糖郁疏联合帕罗西汀在创伤后应激障碍治疗中，一方面可以起效快，一方面撤药后减少其症状复发，同时可以减少帕罗西汀的不良反应。

[1] 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)[J]．济南：山东科学技术出版社，2001:96.

[2] Hall BJ,Hobfoll SE,Canetti D,et al.Expoloring the association between posttraumatic growth and PTSD：a national study of Jews and Arabs following the 2006 Israeli-Hezbollah war [J].J Nerv ment dis,2010,198(3):180-186.

[3] Ozer EJ,Best SR, Lipsey TL,et al Predictors of posttaumatic stree disorder and sympotoms in adults: metaanalysis[J].Psychol Bull,2003,129(1):52-73.

[4] Breslau N,Kessler RC.The strror criterion in DSW-Ⅳ posttraumatic stress disorder:an empirical investigation [J].Biol Psychiatry,2001,50(9):699-704.

[5] 李凌江，杨德森，赵敏，等.精神应激的记忆痕迹与致病机制[J].中华精神科杂志，1999,32:252.

[6] 贺松其，文彬.宋金元时期痰浊衰老相关性学所研究[J].辽宁中医药杂志，2000,27(10)：446-447.

[7] Pan X, Kong L D, Zhang Y, et al. In Vitro Inhibition of Monoamine Oxidase by Liquiritigenin and Isoliquiritigenin Isolated from inofranchetia Chinensis[J]. Acta Pharmacol Sin, 2000, 21 (10): 949.

[8] 张峰，等.酸枣仁对慢性应激抑郁大鼠的治疗作用及作用机制探讨[J].山东师范大学学报，2005,20(6)：88-90.

[9] 张家俊，陈文为.中药酸枣仁、龙齿、石菖蒲对小鼠脑组织大男类神经递质及其代谢产物的影响.[J].北京中医药大学学报，1995,18(6)：64-66.