乔 敏，朱海杭

占位性病变是超声、CT或MRI等影像学检查中特有的表述，主要原因为恶性肿瘤及良性病变(包括良性肿瘤及瘤样病变)[1]。大部分良、恶性病变可以通过增强CT、PET/CT等检查予以鉴别，但部分良性病灶影像学表现不典型，易与恶性肿瘤混淆，导致误诊[2-4]。现对我院一例无症状性肝脾占位疑难病例进行病因分析，以提高临床上对占位性病变的认识。

1 病例简介

患者，男，43岁，于2013-09-11因“体检发现肝占位3个月”住入我院，既往有慢性乙型肝炎病史5年。查体：意识清，精神可，巩膜无明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无异常，腹平软，腹部无压痛、反跳痛、肌紧张，未扪及异常包块，肝脾肋下未及，肝肾区叩击痛(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音4～5次/min，双下肢无水肿。实验室检查：血常规基本正常，肝功能示间接胆红素35.1 μmol/L(参考值0～20 μmol/L)，总胆红素41.7 μmol/L(参考值5.7～23.5 μmol/L)，感染性标记物示乙肝小三阳，乙肝DNA定量<1 000 U/ml，肿瘤标记物示CA50、CA199、AFP、CEA、PSA均阴性。上腹部增强CT示：胃窦壁增厚；肝脏及脾脏多发低密度影，增强后轻度强化，考虑为转移瘤可能；腹膜后多发小淋巴结(见图1)。胃镜示胆汁反流性胃炎。肠镜示全结肠未见器质性病变。全胸片、心电图无明显异常。PET/CT示：肝脏、脾脏内多发低密度影伴氟代脱氧葡萄糖(FDG)代谢增高，腹膜后主动脉周围多个小淋巴结伴FDG代谢轻度增高，结合增强CT考虑恶性病变转移。临床诊断考虑肝脾转移瘤，但原发灶不明。短期中药抗肿瘤、增强免疫处理后，于2013-10-07行腹腔镜下肝部分切除术，术后病理示(左肝)肉芽肿性炎，结核性炎不除外(见图2)。查结核抗体阴性，后患者带病理报告至上海长海医院就诊，考虑为非结核性肉芽肿性炎，且查结核菌素试验(PPD)、T-spot试验均阴性，建议定期观察，未行抗结核治疗。于2013-11-26在我院复查腹部CT示肝脾多发低密度灶，大小较前片大致相仿。自发病以来患者无不适主诉，无畏寒发热，无眼黄尿黄，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无呕血黑便。最终考虑诊断为非结核性炎性肉芽肿(结节病)。术后未行特殊治疗，至2014年4月动态随访过程中患者无特殊不适，复查肝功能未见明显异常。

2 讨论

2.1 病理组织学表现 本例肝脏和脾脏占位在CT增强及PET/CT的表现基本一致，考虑为同种病因。因脾脏为储血器官且质地较脆，穿刺活检易出血，而肝脏获取病理更为安全，故主要针对肝脏占位进行分析。肝部分切除术后，病理组织切片示肉芽肿组织中见上皮样细胞、多核巨噬细胞，周围伴淋巴细胞等炎性细胞浸润，未见明显干酪样坏死，考虑为非结核性炎性肉芽肿，即结节病。结节病为一种病因不明、多系统受累的非干酪性肉芽肿性病变，男女发病率相近，可发生于各个年龄段，以40岁以下成年人更为多见，90%以上累及呼吸系统，还可累及皮肤、眼部、肝脏、脾脏、心脏、肾脏、神经系统等多系统器官，无肺结节伴随的孤立性肝脾结节病极为少见[5-6]。病理示非干酪性上皮样肉芽肿为诊断结节病的金标准。

图1 上腹部CT见肝脏、脾脏内大小不一低密度结节影，增强后轻度强化

Figure1 Upper abdominal CT showed low density nodules of different size in liver and spleen with mild enrichment after enhancement

图2 肝部分切除术后病理示肉芽肿组织中见上皮样细胞、多核巨噬细胞，周围伴淋巴细胞等炎性细胞浸润，未见明显干酪样坏死

Figure2 Pathology after hepatectomy demonstrated epithelioid cells and macrophages multicore in granulomatous tissue with lymphocytes and other inflammatory cells around.No obvious caseous necrosis were seen

2.2 诊断与鉴别诊断 结节病因临床表现及影像学检查不典型，需与肝转移瘤、肝结核等疾病鉴别。肝脾结节病的CT表现为低密度结节样病灶，直径多小于2 cm，增强扫描轻、中度强化，可伴腹腔淋巴结肿大，需与原发性及转移性肿瘤相鉴别[2-3,7]。PET/CT 常用于鉴别良恶性病变，恶性肿瘤常表现为FDG代谢异常增高，但18F-FDG非肿瘤特异性示踪剂，炎症活动期和肉芽肿形成期可出现假阳性[4]，结核性病变也常伴FDG代谢增高，易引起误诊[8]。患者刚入院时查上腹部CT增强及PET/CT高度怀疑为肝脾转移瘤，但原发灶不明，肿瘤标记物全阴性，胃肠镜检查未见肿瘤迹象，且患者病程中无不适主诉，精神、食欲、睡眠正常，体质量无明显变化，不支持转移瘤诊断。感染性肉芽肿病原体包括细菌、真菌、寄生虫、螺旋体等，以结核性肉芽肿多见[9]。考虑患者病程中从未出现发热症状，血常规白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸粒细胞均无异常，细菌、病毒、寄生虫等感染可能性不大。患者无结核病史，全胸片、肠镜检查未见结核病变，无发热、盗汗症状，结核抗体、PPD、T-spot试验等结核相关检查全部阴性，结合病理所见，最终诊断为非结核性炎性肉芽肿(结节病)。

2.3 治疗 肝脾结节病大多无特殊临床表现，无需治疗。对合并明显症状者，糖皮质激素是缓解症状的主要治疗方法。Giovinale 等[6]报道了2例无症状脾结节病，经脾切除术、病理明确诊断后未经特殊治疗，长期随访过程中仍无症状出现。本例患者与上述报道表现一致，病理明确诊断后未予激素治疗，随访过程中无任何临床表现及影像学变化，目前仍在密切随访中。

1 钱建民，乔英立.肝脏良性占位性病变的诊断与治疗[J].中华肝脏外科手术学电子杂志，2014，3(2)：127-130.

2 Sarkar S,Saha K,Das CS.Isolated tuberculous liver abscess in a patient with asymptomatic stage I sarcoidosis[J].Respir Care,2010,55(12):1751-1753.

3 王玉涛，赵晓东，王海涛，等.肺部亚厘米结节的CT影像学特点及其诊断价值分析[J].中国全科医学，2013，16(11)：3846-3848.

4 谭业颖，田嘉禾，赵周社，等.18F-FLT和18F-FDG诊断孤立性肺结节误诊原因分析[J].中国医学影像学杂志，2008，16(5)：321-324.

5 Rahim H,Khan M,Hudgins J,et al.Gastrointestinal sarcoidosis associated with pneumatosis cystoides intestinalis[J].World J Gastroenterol,2013,19(7):1135-1139.

6 Giovinale M,Fonnesu C,Soriano A,et al.Atypical sarcoidosis:case reports and review of the literature[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2009,13(Suppl):37-44.

7 王倩怡，贾继东.肝结节病诊断与治疗进展[J].胃肠病学和肝病学杂志，2010，5(12)：1063-1065.

8 Rotger A,Trifiro G,Travaini LL,et al.Carcinoma,tuberculosis and elastofibroma in one patient:is [18F]FDG-PET/CT helpful?[J].Rev Esp Med Nucl,2009,28(1):22-25.

9 李建明，邓永键，丁彦青.重视感染性肉芽肿性病变的病理诊断[J].诊断病理学杂志，2008，7(5)：353-356.