利庆华

(广西医科大学第一附属医院ICU，南宁市 530021)

脑电双频指数(BIS)是评估患者意识状态的敏感、准确的客观指标，但在麻醉及镇静程度监测以外的领域少有报道。近两年来，国外有少量研究发现脑外伤患者BIS与GCS评分有很强的相关性，轻中重度颅脑损伤患者BIS水平有显著差异。本研究通过护理干预探讨对脑损伤昏迷患者的BIS值、RLS分级及MAP两两的相关性和BIS在脑功能障碍分析判断中的价值，并对不同病情转归患者早期平均BIS值作出比较和分析，探讨其检测意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科2012年3月至2013年3月收治的开颅术后昏迷送ICU监护且GCS评分为<8分及BIS值>30的患者40例，其中男26例，女14例，年龄30～70岁，平均(46.17±15.71)岁，APACHE II评分为(28.00±8.49)分。受伤到确诊的时间：24 h内30例，48～72 h 5例。迟发性后颅凹硬膜外血肿2例，1例为右额颞脑挫裂伤，行标准外伤大骨瓣减压术后出现左侧性硬膜外血肿。排除标准：截瘫、感觉功能异常、伴有严重心、肺、肾等疾病的患者；既往脑部疾病、癫痫患者或长期服用抗癫痫药及镇静药的患者；术后使用镇静药及肌松药的患者；研究前3 d血糖<3.9 mmol/L及渗透压≥330 mmol/L并引起神智改变的患者。随机分为护理干预组和对照组，护理干预组严格执行手卫生措施；对有发生VAP高危因素的患者常规用朵贝氏口腔护理；提供充足的营养支持，尽早给予肠内营养；无特殊禁忌证采取30°～45°半卧位改良式变化体位。叩背、体位引流，及时清除呼吸道分泌物，协助翻身。对照组进行常规护理。

1.2 手术方法 所有患者均在术中实行血肿清除术和放置颅内引流，部分患者视病情严重程度施行单侧或双侧去骨瓣减压术。根据血肿部位不同分别采用一侧枕下旁正中开颅术，一侧枕下倒钩形切口开颅术，一侧顶枕部马蹄形瓣开颅术及双侧枕部开颅术。

1.3 护理措施 术后均予脱水、营养神经、营养支持、监测生命体征、24 h BIS监测与治疗，定期行头颅CT检查评估患者脑组织情况，每小时记录患者的BIS值、血压、指脉氧、心率等。入住ICU后将体温控制在32℃～34℃。注意观察呼吸动力学的变化，视患者需要予以呼吸机辅助呼吸并注意气道峰压、平均气道压及吸气、呼气阻力是否改善，及时调整各种呼吸参数。

1.3.1 护理干预组 ①所有患者均予以加强呼吸道管理，所有操作严格执行无菌操作，严防误吸；②导管相关血流感染是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48 h内出现菌血症，并伴有发热(>38℃)、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物检查显示，外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。置管后医护人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%乙醇或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。在输入血制品、脂肪乳剂后的24 h内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成；怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管，必要时应当进行导管尖端的微生物培养；医护人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。预防VAP有多种方法，包括做好口腔护理，关闭吸引系统，每周交换热量和水分，半卧位，及时清除呼吸道分泌物等[1]。具体措施为：①严格执行手卫生措施，对有发生VAP高危因素的患者常规用朵贝氏口腔护理；提供充足的营养支持，尽早给予肠内营养；无特殊禁忌证采取30°～45°半卧位改良式变化体位法；叩背、体位引流，及时清除呼吸道分泌物并协助翻身。②呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1次；正在使用的呼吸机面板每天用75%的乙醇擦拭消毒；库房待用的呼吸机每周擦拭消毒1次；更换管道前后均应洗手，严密检测病原菌的培养和药敏分析结果，及时掌握本地常见病原菌的流行分布特征和药物敏感模式，指导早期合理使用抗生素，提高呼吸机相关性下呼吸道感染的治愈率。③保持营养及水电解质的平衡。

1.3.2 对照组 对照组给予常规护理，对有发生VAP高危因素的患者未常规用朵贝氏口腔护理，未提供充足的营养及早期肠内营养支持；未协助翻身、叩背、体位引流，及时清除呼吸道分泌物。

1.4 观察指标 观察并记录每小时患者的BIS值、心率、指脉氧、血糖、血压等，所有的RLS分级与BIS数值都是在晨8时至16时进行评级和记录，避免因患者自身睡眠周期对数值及主观评分的影响，记录机体反应分级均由同一研究者拟定以减少实验误差。每日早晨均予行血气分析检查，监测氧合指数及是否存在电解质紊乱。记录每个患者入住ICU期间使用呼吸机的天数。

1.5 数据收集及时间点选择

1.5.1 数据的收集 患者入ICU后即予以BIS监测，并且确保每个电极片接触良好，记录每小时的心率、指脉氧、血压、BIS值等，监测每6 h的血糖值，每日监测患者血气分析、肝肾功能情况，计算患者每日的血浆渗透压，每日8时及16时分别对患者做RLS分级。

1.5.2 干扰因素的剔除 研究前三天，剔除血糖低于3.9 mmol/L、血浆渗透压大于33.0 mmol/L、严重电解质紊乱、氧合指数小于300 mmHg、有癫痫发作及三天内死亡的患者。治疗中严密监测患者血糖及渗透压变化并积极维持血糖在一个正常稍偏高的水平，维持血浆渗透压在偏高但不超过正常渗透压高值20 mol/L，以避免这些因素对患者的预告及BIS值产生干扰。

1.5.3 时间点的选择 考虑患者术中所使用的麻醉药及肌肉松弛药物的完全代谢排泄需要2～3 d，临床上患者于脑部损伤后或术后第3天进入脑水肿的高峰期，以及考虑睡眠周期对患者BIS值的影响。故对患者术后第3天(即入住ICU第3天)8时及16时的BIS值、血压、RLS分级作统计学分析。

1.6 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件进行统计分析，计数资料以均数±标准(x±s)表示。用Spearman秩相关法分析BIS值、RLS分级及MAP之间的相关性，相关系数(r)表示数据间的相关性，|r|表示了变量之间相关程度的高低。使用多个独立样本非参数检验法对三组不同预后患者的BIS平均值进行检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 效果 护理干预组BIS平均值大于70的患者，呼吸机的使用时间较BIS平均值小于60的患者少，且大部分在术后3～5 d内停用了呼吸机辅助呼吸。但部分患者早期BIS平均值<40，一直未能脱离呼吸机(预后极差或放弃治疗)。不同预后的患者的平均BIS值比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 术后第3天BIS值、RLS分级、MAP相关性比较

2.2.1 8时数据相关性分析结果 BIS与RLS分级：r=-0.792，两组数据显著负相关(P<0.01)；BIS与MAP未能明确两者之间的相关性(P>0.05)；RLS分级与MAP未有显著相关性(P>0.05)。见图1。

图1 8时BIS值与RLS分级相关性散点图

2.2.2 16时数据相关性分析结果 护理干预BIS与RLS分级：r=-0.598，两组睡觉显著负相关(P<0.01)；BIS与MAP未能明确两者之间的相关性(P>0.05)；RLS分级与MAP未能明确两者之间的相关性(P>0.05)。见表1。

表1 16时BIS值、RLS分级及MAP两两相关性比较

注：*在置信度(双侧)为0.01时，相关性是显著的。

3 讨 论

3.1 BIS监测对颅脑损伤患者的必要性 临床上BIS监测对颅脑损伤意义重大，通常对意识状态的主观判断是观察患者对外界刺激的反应不施加刺激无评价[2]。对于昏迷或颅脑损伤的患者，临床常用Glasgow评分和RLS来评估患者脑功能障碍程度或昏迷程度，但不能够连续监测，直观性不强，需要专门的医务人员进行评估，易受人为因素的影响。Glasgow评分对于气管插管或气管切开患者无法判断语言项，容易导致误差。并且在对患者昏迷程度的评定时均会给患者带来不良刺激(疼痛刺激等)，对于血压心率不稳定的患者容易引起血压大幅度波动，不利于维持生命征的稳定，进而对脑出血的患者易再次出现颅内出血。

在医疗检查中，脑电图亦可反映脑功能的情况，也是神经的重要辅助手段。但脑电图检查需要专业人士解读，耗费时间长，不直观，花费高，不能动态地反映患者脑功能情况，不适合多次重复监测观察患者脑功能的变化趋势，不适合重症脑出血的监测。BIS监测合并了脑电图检查的优点，无需专业人士解读，通过直观的变化动态地反映患者脑功能的情况。近年来BIS用于评估昏迷程度和昏迷患者预后，但目前国内外对此项研究较少，且无定论。BIS监测在心肺复苏病人及颅脑损伤患者中的运用，BIS监测可用于评估脑损伤病人的意识水平[3]。

然而在临床中，临床经验及传统医学知识均告诉我们，严重的低血糖以及引起血浆渗透压较大改变的代谢性疾病和严重的肝肾疾病均可以引起患者神智的改变甚至昏迷[4]，进而引起脑功能、脑代谢的异常而对BIS值产生影响。有研究中1例糖原积累病I型患者手术时出现血压升高、心率加快，临床判断麻醉偏浅，但是BIS值仍在40～60之间，给予葡萄糖后BIS升高达70，适当加深麻醉后血压以及心率等指标回归正常。考虑葡萄糖是脑细胞唯一的能量来源，供应不足时会影响到脑电图的结果。因此，BIS值不能够准确地判断血糖不足时麻醉深度的变化。通过此例，我们可以考虑所有引起患者心率变化的因素都有可能引起BIS值从而干扰研究结果。因此，本研究中务必排除这些因素的干扰。当然，这些因素是否确切 对心率的改变影响程度等还需进一步的研究及实验来证实。

3.2 BIS、RLS分级、MAP相关性分析 在研究中发现BIS值与神经功能评分RLS分级具有明显的负相关性，说明BIS监测可以很好的反应脑功能障碍程度。

由于有效脑灌注压等于平均动脉压和颅内压的差值，故在缺乏颅内压监测且病情相对稳定的情况下，MAP可间接反映脑灌注压。有研究表明，急性期MAP水平与出血性脑卒中患者的病死率有关[5，6]，对于脑出血患者急性期收缩压升高与入院第7天和发病后的第90天的神经功能损伤相关联。过高和过低的MAP与急性缺血性脑卒中的短期不良结局相关联，入院时MAP水平与急性出血性脑卒中住院期间的死亡或残疾相关联。故本研究做了BIS值与MAP的相关性比较，但未能明确BIS值与MAP的相关性，考虑与样本数少、个体差异、患者脑水肿程度不同、脑损伤因素以及没有划分MAP的不同范围与BIS值比较存在一定的关系。研究中发现，好转组护理干预的患者大部分前期BIS平均值大于60，无好转组及死亡组患者BIS平均值大部分小于60，说明BIS值小于60能很好地判断患者不良预后的转归及反映脑功能障碍严重程度。

综上所述，BIS监测对在血肿术后昏迷的重症患者具有重要的监测意义，可以根据BIS值的多少以及其改变趋势来评估患者意识状况的改变及脑功能障碍程度，为早期患者预后的判断提供有力的判断依据。对血肿清除术后仍昏迷的患者而言，是一种值得推崇的监测手段。但是他仍存在很多的干扰因素，在监测中也需要注意排除那些干扰因素。相信随着计算机技术的发展，很多电信号的干扰因素均能被有效地除去，监测出更为准确的BIS值，但BIS监测在ICU及各科重症患者中的应用价值有待进一步研究探索，仍需要大样本、系统的、严密的研究来进一步证实其实用价值。

[1] Fàbregas N,Gambús PL,Valero R,et al.Can bispectral index monitoring predict recovery of consciousness in patients with severe brain injury? [J].Anesthesiology,2004,101(1):43-51.

[2] 缪文丽,李海玲,任红贤.昏迷患者脑电双频指数变化及临床意义[J].中国急救医学,2010,12(30):1140-1141.

[3] 薛 艳,刘 汉,刘 颖.脑电双频指数在重症监护病房镇静患者中的应用[J].医学综述,2010,16(13):2041-2043.

[4] 顾 勤,刘 宁,葛 敏,等.脑电双频指数监测在重症加强病房机械通气患者镇静中的应用[J].中国危重病急救医学,2007,19(2):101-102.

[5] 王艺萍,康 焰.每日唤醒在ICU镇静中的价值[J].华西医学,2007,22(3):615.

[6] 吴德云,陈晓辉,钟孟云.脑电双频指数对重度昏迷患者预后评价的意义[J].山东医药,2010,50(36):73-74.