陈长广 惠 华 谭 悦 肖 荣 王李强

(江苏省昆山市第一人民医院介入科，昆山市 215300)

大咯血是临床上常见且严重危及生命的临床急症之一，综合病死率高达50%[1]，可继发于多种呼吸系统疾病，通常起病急、进展快，易出现窒息，内科止血保守治疗效果通常有限且缓慢，复发率高。随着介入治疗技术的发展，经导管动脉栓塞术成为急性大咯血行之有效的方法。我院2007年10月至2013年6月对26例大咯血患者行介入动脉栓塞治疗，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共26例，其中男性18例，女性8例，平均年龄55.7(33～79)岁，经临床表现、相关实验室检查、CT及支气管动脉造影表现而确诊，具体咯血病因包括支气管扩张17例，肺部炎症4例，肺癌2例，肺结核2例，肺血管畸形1例。咯血量均在300 ml/24 h或100 ml/次以上，咯血史平均1.3(1～3)年。所有患者均为内科保守治疗无效且不愿或不能进行外科手术者。

1.2 治疗方法 应用Philip公司的大C臂DSA机，采用改良Seldinger法穿刺股动脉并置入5F导管鞘，选用4F或5F Cobra导管或胃左导管，必要时使用3F微导管。根据影像学资料初步判断病变部位，于气管分叉水平选择双侧所有支气管动脉，以及与病灶临近的、可疑向病灶供血的非支气管性动脉，如肋间动脉、膈下动脉、胸廓内动脉等，必要时行胸主动脉、腹主动脉、肺动脉造影，了解病灶有无多支供血动脉。出血的直接征象为：对比剂外溢，末梢分支边缘模糊；间接征象为：支气管动脉增粗、迂曲，支气管动脉-肺动脉瘘，病变区增生的细小血管丛等。行栓塞治疗之前要仔细分析有无脊髓动脉显影，若有则需超选避开。根据病变血管及导管头的位置而选择栓塞材料，一般用直径为350～700 μm聚乙烯醇(PVA)颗粒/embosphere颗粒、直径为1 mm左右的明胶海绵颗粒及弹簧圈。当造影剂明显变慢或停滞于主干时停止栓塞，栓塞完毕后再次行血管造影以观察是否栓塞彻底。宜选用非离子型造影剂以减轻对脊髓的毒性作用，术中注意询问患者有无肢体感觉运动功能障碍等不适。

1.3 术后处理及随访 术后卧床休息，继续止血、抗炎及对症支持治疗，密切观察有无穿刺部位血肿、胸前区疼痛、发热、截瘫等并发症发生，若发生需及时处理。所有病人随访3个月～2年，平均为12个月。

1.4 观察指标 术后观察咯血有无停止或咯血量有无减少，具体疗效评价标准为：显效：介入术后无鲜血咯出，3个月内无复发；有效：介入术后咯血量减少，经内科治疗后出血停止或再次行介入治疗后出血停止，3个月内无复发；无效：咯血较治疗前无明显改善。

2 结 果

2.1 疗效情况 本组患者均血管栓塞成功，即刻止血18例，咯血量明显减少6例，结合内科保守治疗后未再出现咯血，另有2例在栓塞后1周内再次出现咯血，行二次介入栓塞治疗后出血停止，3个月内均未见复发。一次栓塞有效率92.3%(24/26)，总体有效率为100%。

2.2 治疗前后影像学比较 本组26例患者中，12例造影显示2支或2支以上的病变供血动脉，占全部病例的46.1%(12/26)，血管造影的主要表现为：病变血管呈现不同程度的增粗、迂曲、分支增多、紊乱、粗细不均，动脉瘤样扩张，分支末梢边缘模糊，部分可见造影剂片状外溢、支气管动脉-肺动脉瘘、支气管动脉-肋间动脉瘘等表现(见图1、图2)。栓塞完毕后造影示病变血管主干残留，病变血管分支闭塞，出血灶消失(见图3、图4)。

图1 右下支气管动脉增粗、扭曲，末梢分支增多、紊乱，边缘模糊。

图2 右侧支气管动脉分支增粗、扭曲、紊乱伴有局部瘤样扩张。

图3 栓塞术后示支气管动脉主干残留，末梢分支闭塞

图4 栓塞术后示支气管动脉主干残留，病变血管分支闭塞

2.3 并发症情况 栓塞术后可有不同程度胸痛、胸闷不适、低热、咽喉部不适等轻微症状。胸痛是其最常见的并发症，发生率为24%～97%[2]。本组26例患者中，有9例在术后出现相关并发症，5例出现胸痛，4例出现发热，并发症发生率34.6%(9/26)。给予止痛、退热等对症处理后缓解，未出现截瘫、肠坏死等严重并发症。

3 讨 论

咯血是临床上常见的急重症之一，而急性大咯血常常会造成窒息和失血性休克而危及患者生命。咯血常见的病因为支气管扩张、肺结核、肺部感染、肺癌、肺内血管畸形、肺隔离症、真菌感染及某些寄生虫病等[3]，其中以支气管扩张、肺结核、肺部感染较为常见，小部分患者无具体病因。传统的治疗方法为内科保守治疗与外科肺叶切除，前者疗效较差，止血率低，后者创伤大、风险高、病死率高，而且部分患者不适合或者不能耐受外科手术。随着介入技术的发展和介入器材的改进，动脉栓塞治疗咯血已经越来越广泛应用于临床，并取得良好的治疗效果[4]。

3.1 大咯血责任血管DSA造影表现 首先要结合病史及影像学表现明确病因，要熟悉相关解剖结构及可能的供血动脉。咯血病灶的供血动脉主要来源于支气管动脉，但常伴有肋间动脉、胸廓内动脉、膈动脉、甲状颈干、主动脉弓的小分支等参与供血[5]。一些病例的咯血病灶不是支气管动脉供血或者是多支动脉供血。因此除了探查支气管动脉外，还应仔细检查相应的肋间动脉、锁骨下动脉、胸廓内动脉及甲状颈干等。为减少盲目寻找和避免遗漏，可以先行胸主动脉造影，以减少责任血管的遗漏，从而降低大咯血治疗失败或者复发的可能。咯血病变区血管造影表现与原发疾病有关，但基本表现相似。出血的直接征象为造影剂呈片状外溢进入血管外肺野，肺实质染色，但对于某些病变血管，由于使用血管收缩剂后，可能见不到造影剂外溢征象，但也可呈现间接征象，如血管迂曲、增粗、粗细不均、外围细小分支血管增多紊乱呈串珠状、丛状、网织状改变、BP分流、支气管动脉发育畸形、瘤样扩张等[6]。对此类表现者也需行血管栓塞，以防停用血管收缩剂后再次出现出血。本组26例咯血患者中，有19例病灶仅由支气管动脉供血，有12例患者有2支或者2支以上动脉供血，因此在栓塞支气管动脉后，如果仍有咯血或复发者，应考虑上述其他动脉参与供血的可能，并进一步对这些相关动脉血管进行探查。造影时若见脊髓动脉显影，则需进一步超选避开脊髓动脉，以防误栓而导致严重并发症的发生。

3.2 栓塞剂的选择 常用的栓塞剂有明胶海绵颗粒、PVA颗粒、弹簧圈。常常根据病变性质和责任血管的粗细而选择不同类型的栓塞剂。栓塞材料以PVA颗粒、明胶海绵颗粒为主。PVA颗粒为长效栓塞剂，颗粒细小并有多种规格可选，明胶海绵颗粒是中效栓塞剂，可剪成颗粒状或条状备用，一般先用500～700 PVA颗粒行末梢栓塞，再用明胶海绵颗粒栓塞主干以减弱血流对PVA颗粒的冲刷并加强栓塞，可有效防止侧支循环形成。弹簧圈是一种长效栓塞剂，一般对供血动脉主干或者动静脉瘘口进行栓塞。将栓塞剂与造影剂混匀后在透视监视下缓慢注入，须防止栓塞剂反流，当造影剂流速明显变慢至停滞时停止栓塞，并进行造影，以观察栓塞是否满意。本组病例根据具体情况选择一种或多种栓塞剂进行栓塞，即时止血率达100%，但有2例患者术后3 d内再次出现咯血，经再次栓塞后出血停止。目前一般认为，早期复发主要与病变血管再通、漏栓及支气管动脉-肺循环不易控制有关，中后期复发主要是因为侧枝血管形成或感染未能控制有关[7]。

3.3 并发症及处理 常见的术后并发症主要有脊髓损伤、胸痛、腹痛、发热等，多数并发症一般较轻，对症处理后可在一周左右缓解，脊髓损伤是介入血管内栓塞术后最严重的并发症，发生率为2%～3%[8]。预防措施包括：尽量选用毒性小的非离子型造影剂；造影时若发现有“发夹样”脊髓动脉显影则须超选择避开；推注造影剂时询问患者有无背痛、下肢麻木等不适感，有则退出靶血管。应用直径较小的颗粒或液态栓塞剂时更应慎重。术后及时发现脊髓损伤症状并立即处理。本组26例患者中，有9例出现胸痛和/或低热，对症治疗后缓解。未出现截瘫等严重并发症。

综上所述，在积极做好术前准备、耐心寻找出血责任血管、合理选择利用多种栓塞剂、规范术中操作及术后观察处理的情况下，动脉栓塞术治疗大咯血具有微创、有效、并发症少、适应证广的特点，为患者的进一步治疗提供机会，值得临床上进一步推广应用。

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[3] 王耀恒,肖恩华.咯血的血管内栓塞治疗[J].介入放射学杂志,2009,18(10):793-796.

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[5] Keller FS,Rosch I,Loflin TG,et al.Nonbronchial systemic collateral arteries:significance in percutaneous embolotherapy for hemoptysis[J].Radiology,1987,164(3):687-692.

[6] 徐国斌,刘骏方,胡金香,等.支气管扩张大咯血DSA特点及栓塞治疗[J].介入放射学杂志,2008,17(4):280-283.

[7] 陈晓明,罗鹏飞,周泽健,等.咯血患者导管栓塞治疗后复发的原因分析[J].临床放射学杂志,2004,23(4):336-339.

[8] Tanaka N,Yamakado K,Murashima S,et al.Superselective bronchial artery embolization for hemoptysis with a coaxial microcatheter system[J].J Vasc Interv Radiol,1997,8(1):65-70.