甘明艳

(广西南宁市第一人民医院，南宁市 530022)

子宫内膜息肉是妇科常见的一种宫腔良性病变，子宫内膜局限性的增生堆积形成息肉样赘生物，可生长于宫壁的任何部位和角度，单发或多发，临床上表现为月经异常，如经量增多、月经淋漓不净或阴道不规则流血等，具有易复发的特点，可发展为腺瘤样增生甚至癌[1]，因此应加以重视。曼月乐(mirena)是目前唯一获准在中国上市的宫内缓释系统(IUS)，除用于避孕外，因其能局部微量连续释放左炔诺孕酮，使子宫内膜腺体萎缩，间质水肿，血管受抑制，导致子宫内膜变薄[2]，具有显著的抑制内膜增生的作用。我院于2009年1月至 2012年6月对子宫内膜息肉患者在行宫腔镜下息肉摘除术后联合放置曼月乐环以预防子宫内膜息肉复发，取得了很好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在我院就诊且经B超检查提示宫腔内强回声团和(或)子宫内膜增厚、回声不均匀的患者，给予宫腔镜检查，经病理确诊为子宫内膜息肉 61例，年龄24～49岁，均为绝经前已婚妇女，平均年龄(37.55±6.85)岁。术后随机分为2组：对照组29例，宫腔镜下内膜息肉摘除术后无任何处置；实验组32例，行宫腔镜下内膜息肉摘除术后放置曼月乐，并对其进行健康教育及护理。两组患者术前情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 所有患者均于月经干净3～7 d后行宫腔镜检查。手术在静脉麻醉下采用全套奥林巴斯电视宫腔镜设备，以生理盐水为膨宫介质，膨宫压力90～100 mmHg，灌流液速度240～400 ml/min，检查记录息肉大小、数目、部位，宫腔镜引导下行息肉摘除术，并用负压吸引全面吸净宫腔；术后常规将离体标本送病理检查。

1.3 术后处理及随访 手术后2～3 d病理结果确诊为子宫内膜息肉并排除内膜非典型增生和恶性病变后，对照组未予治疗；实验组由专人放置曼月乐。所有患者均随访12个月以上，随访时间分别为术后1、3、6、12个月，了解月经情况和不良反应出现情况，同时进行妇科检查。均在6个月后于卵泡期进行B超检查，记录子宫内膜厚度及宫腔有无占位病变。

1.4 统计学方法 采用SPSS软件进行数据处理，计量资料的比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后子宫内膜厚度比较 治疗前两组子宫内膜厚度比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗6个月后采用经阴式超声检测子宫内膜厚度，对照组治疗前后子宫内膜厚度无明显改变(P>0.05)，实验组治疗后与治疗前比较子宫内膜厚度明显变薄，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 治疗前后子宫内膜厚度比较 (x±s)

2.2 子宫内膜息肉复发情况 实验组与对照组比较子宫内膜息肉复发率差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组子宫内膜息肉复发情况比较 [n(%)]

3 护 理

3.1 宫腔镜手术护理

3.1.1 心理护理 良好的护患沟通与交流对于患者疾病的治疗、康复起着很重要的作用。患者在住院过程中往往容易出现各种不同的心理问题，如恐惧、焦虑、抑郁、消极、自卑等。护士作为与患者接触最为密切者应及时了解患者心理动态，并有针对地实施心理指导，以通俗的语言、耐心地讲解介绍宫腔镜手术的优点、患者所要配合要点、术后恢复的状况等，使其树立战胜疾病的信心，以积极的心态配合手术治疗。

3.1.2 术前准备 常规完善各项术前检查， 术前3 d给予碘伏液阴道冲洗后放药，防感染。术前1 d皮肤准备。术前晚8时或术晨行碘伏阴道擦洗后于阴道后穹窿放置米索前列醇片0.4 mg，以扩张软化宫颈，方便手术，防止宫颈裂伤及子宫穿孔发生。术前晚22：00后禁饮禁食。手术前排空膀胱。

3.1.3 术后护理 术后严密观察患者的血压、脉搏、呼吸及体温变化。注意观察腹痛情况，必要时给予止痛剂对症处理，若疼痛比较明显者，及时通知医生并警惕有无相关并发症的发生。24 h内注意观察阴道流血情况， 加强会阴部护理，每日进行2次会阴擦洗，预防感染，常规给予口服抗生素3d。观察阴道排出液的量、气味、颜色。积极预防并发症，如损伤、出血、感染、膨宫并发症、宫腔粘连等。宫腔镜术后过渡水化综合征(TURPS)是严重并发症之一，术后严密观察尿量、呼吸、氧饱和度等，如患者出现多尿、足部水肿、呼吸困难、紫绀、头痛、烦躁等症状，应立即通知医生处理。

3.2 曼月乐放置手术护理

3.2.1 术前指导 ①护理人员于手术前详细地讲解疾病的症状和病因；使用曼月乐进行治疗的原理及优点；放置术前、术中、术后需要配合的要点以及放置曼月乐后可能会发生的副反应和处理的对策方法。②心理疏导：对于有心理顾虑的患者，有针对地进行心理情感支持。通过护理宣教使患者认识到放置曼月乐的有效性和必要性，消除疑虑，取得患者配合。

3.2.2 术中护理 术中专人护理患者，严密观察生命体征和反应，随时给予安慰和支持。

3.2.3 术后护理 ①一般护理：指导患者注意休息， 保持外阴清洁，预防逆行感染，观察腹痛及阴道流血情况。1个月内免重体力劳动、性交和盆浴。注意增加营养，提高机体抵抗力，促进疾病的康复。②健康教育：因为曼月乐的“T”支架较为柔软，术后嘱患者避免进行重体力劳动及做一些增加腹压的运动，以防止曼月乐环移位或脱落。放置曼月乐后在宫颈外口留有 1～2 cm长的尾丝，因此不要使用卫生棉条或卫生栓，以避免将曼月乐拉出。特别注意的是曼月乐在放置早期大部分患者会出现不规则阴道流血、阴道点滴出血以及经期延长等不良反应，但随着时间的延长，这些症状会逐渐消失，护士应将这一情况提前告知患者，以减少顾虑。阴道流血较少时尽可能不用卫生护垫，可通过每日清洗外阴，勤换内裤来保持清洁卫生。③为患者提供电话咨询、做好回访服务，对患者的疑问给予及时解答和专业指导。曼月乐放置后常见不良反应如：点滴状阴道出血、闭经等较为常见，因此在曼月乐治疗期间随着症状的出现患者会有各种心理问题：对于阴道点滴出血的患者应解释出血原因：与曼月乐的机械性压迫引起内膜和血管内皮损伤有关；也可能由于雌激素受体合成受抑制，子宫内膜局部凝血状态减弱所致；可能由于LNG的局部抑制作用较强，使子宫壁充血，血管脆性增加造成反复点滴出[3]。但随着时间的延长，阴道点滴出血会停止。对于一些处于生育期的妇女，闭经后往往担心妊娠的发生，应告知闭经是曼月乐放置后释放左炔诺孕酮后的正常反应，曼月乐避孕效果较好，带器妊娠的发生率非常低，以消除患者心理顾虑；对担心闭经导致提前进入绝经期的患者应告知： 资料研究证实，LNG-IUS 在使用第一年内部分人群排卵会受到抑制，在一年后大多人是正常排卵，与放置母体乐差别不大，并且在闭经期间其垂体-卵巢的分泌反馈轴依然存在，呈现为排卵模式[4，5]。闭经只是子宫内膜局部被抑制的结果并非卵巢抑制影响，所以闭经不影响绝经期提前；以消除患者顾虑，增强坚持治疗的信心。

4 小 结

左炔诺孕酮宫内缓释系统是一种新型激素宫内缓释装置，含LNG 52 mg，每天以20 μg向宫腔释放LNG，但在宫腔局部的浓度约是血循环浓度的1 000倍，最初用于避孕。由于左炔诺孕酮宫内缓释系统高效孕激素的局部作用具有显著的抑制内膜作用[6]，使得子宫内膜腺体间质萎缩和间质蜕膜化，子宫内膜变薄，可有效预防子宫内膜息肉的复发。在本次研究中，我们对实验组

32例患者在行宫腔镜下内膜息肉摘除术后放置曼月乐并对其进行了系统的护理、健康教育，取得了不错效果。实验组患者在放置曼月乐环6个月以后子宫内膜变薄，子宫内膜息肉复发率低，与对照组差异有显著性。32例患者的护理中重点做好曼月乐放置的术前咨询指导、术后健康教育及电话回访咨询等护理措施，向患者提前告知放置后可能发生的副反应及对策，并在术后进行了及时的电话回访追踪，增强了患者对不良反应的耐受性，实验组中无一例患者因症取环，有力保障了治疗措施的有效实施，提高了治疗效果。

[1] Wildemeerseh D,Janssons D,Pylyser K,et al.Management of patients with non-atypical and atypical endometrial hyperplasia with a levonorgestrel-releasing intrauterine system:long-term follow-up[J].Maturitas,2007,57(2):210-213.

[2] 张 菱,张亚杰,宫美轩,等.左炔诺孕酮T形宫内节育器治疗子宫腺肌病46例分析[J].实用妇产科杂志,2006,22(12):742-743.

[3] 解秀珍.129例曼月乐的临床应用观察[J].中国妇幼保健研究,2009,20(4):442-445.

[4] 邓 姗,郎景和.左炔诺孕酮宫内缓释系统的临床功用及相关基础研究[J].国外医学产科学分册,2004,31(5):285-288.

[5] 芮玉宣,李世杰,蔡若虹.左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫内膜增生的疗效观察[J].中国医药导报,2011,8(16):85-86.

[6] 翁梅英,李 琳,冯淑英,等.左炔诺孕酮宫内缓释系统对增生过长子宫内膜结构的影响[J].中国热带医学,2012,12(5):596.