韦树德

(广西河池市第三人民医院神经外科，河池市 547000)

垂体腺瘤是一种良性颅内肿瘤，其发病率约0.01‰，在颅内肿瘤中的比例约为10%。垂体腺瘤中约一半为泌乳素型(PRL)腺瘤，PRL居功能性垂体腺瘤的首位，是导致高泌乳血症的关键原因，高发人群为青年女性[1]。由于PRL既能改变机体内分泌激素水平，又有肿瘤相关症状，从而严重影响了患者的生活质量。目前，该病的诊治随着现代医学水平的不断提高均已取得了长足进步。2011年1月至2013年4月我院治疗34例PRL患者，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在我院进行治疗的34例PRL患者为研究对象，其中男6例，女28例；年龄20～62岁，平均(31.84±5.92)岁；病程10～75年，平均(20.63±16.86)个月；合并高血压2例，糖尿病2例，慢性支气管炎3例，慢性胆囊炎4例；临床表现：视力障碍13例，头痛22例，闭经7例，泌乳5例，性功能障碍 3例，不孕2例。肿瘤影像学检查显示：肿瘤直径不足10 mm 8例，10～30 mm 21例，超过40 mm 5例；侵袭性肿瘤15例，非侵袭性肿瘤19例。

1.2 治疗方法 所有患者均采用经蝶手术治疗。术前3 d口服氢化可的松片，同时用氯霉素眼药水滴鼻。术前1 d将鼻毛剃除干净。患者全麻后，取头高脚低位，将其面部消毒并铺无菌巾。所有患者均采用直接经鼻蝶窦入路，一般由鼻道较宽的一侧进入，用肾上腺素盐水收敛鼻腔黏膜，不做切口，在中鼻甲与鼻中隔间找到蝶窦隐窝及蝶窦开口，沿此方向插入鼻窥镜，并张开固定，用电凝器电灼蝶窦前壁黏膜，予以刮除，如果显露不够宽，将扩张器进一步张开，向对侧推移，在蝶窦嘴处将梨状骨折断，将其向对侧推移，暴露蝶窦前壁，将蝶窦前壁凿开骨窗，大小约1.5～2.0 cm，进入蝶窦，去除蝶窦中隔，充分暴露蝶底和肿瘤，此时会溢出鱼肉状质软肿瘤，显微镜下刮除蝶窦内肿物，在鞍内用刮匙将肿物刮除干净后，对瘤腔进行反复冲洗。最后将鼻扩器拔出，黏膜复位，并用油纱条填塞双鼻孔3～5 d。

1.3 术后随访 分别于术后6个月、1年、3年进行随访，之后参照患者恢复程度决定具体随诊时间。复查内容包括临床症状、影像学检查、鞍区MRI以及甲功八项、垂体六项等内分泌学检查，同时检查患者有无并发症。

1.4 统计学方法 利用SPSS 17.0软件处理数据，计数资料以率表示，其比较用χ2检验，以P<0.05时为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 肿瘤的切除程度与肿瘤体积关系 34例患者中，肿瘤全切22例，全切率为64.71%，且肿瘤直径小于10 mm患者的全切率明显高于直径为10～30 mm的患者，差异具有统计学意义(χ2=4.208 6，P=0.040 2)；也高于直径超过40 mm的患者，差异亦具有统计学意义(χ2=9.244 4，P=0.002 4)。详见表1。

表1 肿瘤的切除程度与肿瘤体积的关系 [n(%)]

2.2 肿瘤的切除程度与肿瘤侵袭性的关系 非侵袭性肿瘤患者的全切率明显高于侵袭性肿瘤患者，具有显著性差异(χ2=7.174 2，P=0.007 4)。详见表2。

表2 肿瘤的切除程度与肿瘤侵袭性的关系 [n(%)]

2.3 术后血PRL下降与肿瘤体积的关系 肿瘤直径小于10 mm者8例，缓解7例(87.5%)，肿瘤直径为10～30 mm 者21例，缓解7例(33.33%)，两者差异具有统计学意义(χ2=6.806 9，P=0.009 1)；肿瘤直径超过40 mm者5例，缓解1例(20%)，与肿瘤直接小于10 mm者比较，差异也具有统计学意义(χ2=5.923 1，P=0.014 9)。

2.4 术后血PRL下降与肿瘤侵袭性的关系 非侵袭性肿瘤患者19例，缓解12例(63.16%)，侵袭性肿瘤患者15例，缓解3例(20%)，两者缓解率相比差异具有统计学意义(χ2=6.332 9，P=0.011 9)。

2.5 术后并发症 术后大多数患者尿量明显增多，肌注垂体后叶素或去氨加压素均可恢复正常；电解质紊乱9例(26.47%)，采取补钾、补钠等措施后恢复；垂体激素内分泌功能减退者7例(20.59%)，补充激素后明显好转；视力视野障4例(11.76%)，应用激素后恢复；脑脊液鼻漏2例(5.88%)， 其中1例卧床数日后症状消失，另1例行腰大池引流术后得以治疗，1周后治愈。

2.6 随访情况 术后34例患者均经随访，显示复发4例，复发率为11.76%；其中2例再次经额颞开颅行肿瘤切除术治疗。

3 讨 论

目前，关于PRL的具体发病机制尚不清晰，可能与癌基因高表达、抑癌基因失活、垂体细胞增殖等因素相关[2]。目前，该病的治疗方法包括药物治疗、放射治疗以及手术治疗。常用的治疗药物为溴隐亭，他是一种多巴胺受体激动剂，可迅速减少血清中PRL含量，并可逆性缩小肿瘤体积，然而该药需长期服药或者终身服药，长久之后患者不耐受药物或继续服药无效，从而停止用药[3]。放射治疗虽具有一定的效果，能够避免肿瘤恶化和防止病情加重，甚至可使肿瘤变小和改善视野视力，但无法根治，故现在常用手术治疗[4]。手术治疗又包括开颅手术和经蝶窦手术，前者是较为传统的手术方式，创伤大，易损伤额叶、嗅神经、丘脑下部等结构，并发症较多，故逐渐为临床所淘汰[5，6]。此时经蝶手术应运而生并逐渐应用于临床，成为广大神经外科医生青睐的手术方式。

经蝶入路的全称为经蝶窦入路，手术入路多样，主要有经唇下-鼻中隔、经单鼻孔-蝶窦、经鼻小梁-鼻中隔-蝶窦、经鼻根-筛窦等，但各入路最终经过蝶窦到达鞍内[8]。其具有诸多优点：首先，可彻底切除肿瘤，并可于显微镜下选择性将肿瘤及其附近的垂体组织切除；其次，内分泌功能治愈缓解率高；再次，手术入路操作简单、麻醉和手术时间短、住院时间短、康复速度快、并发症少、可明显改善术后的视野和视力、不易损伤患者视神经和嗅神经[9，10]。但经蝶的应用范围有限，适用于垂体微腺瘤、垂体腺瘤向蝶窦内侵犯、视交叉前置型垂体腺瘤、垂体腺瘤向鞍上扩展且影像学检查表明肿瘤质地松软等情况[11]。此术式应注意以下几点：①手术显微镜的应用；②X线监控指导定位；③若垂体大腺瘤向鞍上生长，则应进行分块切除；④术中若有渗血或脑脊液漏，则应用自体皮下脂肪填塞鞍内和漏口[12]。

本研究结果显示，患者术后缓解率为44.12%，比相关研究的缓解率低，可能是由于本研究中巨腺瘤和大腺瘤患者比重大，且侵袭性腺瘤比例也较大，从而使总体缓解率偏低。本研究中肿瘤直径小于10 mm者的全切率明显高于直径为10～30 mm者，也高于直径超过40 mm者，具有显著性差异(P<0.05)；非侵袭性肿瘤患者的全切率明显高于侵袭性肿瘤患者，具有显著性差异(P<0.05)。说明肿瘤大小以及侵袭性明显影响肿瘤切除程度。

若患者为侵袭性PRL，仅通过手术则不能彻底控制PRL水平，但可使其失去占位效应，使垂体功能保持正常，最大程度使PRL保持在正常水平。本研究结果显示，肿瘤直径小于10 mm患者的缓解率明显高于直径为10～30 mm的患者和超过40 mm的患者，具有显著性差异(P<0.05)，说明手术治疗大腺瘤的效果欠佳；非侵袭性肿瘤患者的缓解率明显高于侵袭性肿瘤患者，具有显著性差异(P<0.05)。故认为肿瘤的大小和侵袭性在一定程度上影响了术后早期PRL下降水平和手术缓解率，即具有侵袭性的较大肿瘤术后早期血PRL下降程度明显低于非侵袭性的小肿瘤。

综上所述，经蝶手术可有效治疗小型泌乳素型垂体腺瘤，对于直径超过10 mm的大腺瘤和巨大腺瘤来说整体效果相对不佳。

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