赖添武 赵 权 徐 奎 莫志和 林坤娟 黄 敏 林世雨

(广西防城港市中医医院，防城港 538021)

腹腔镜手术在临床上因具有创伤小、胃肠道功能恢复快、疼痛小、失血量少、住院时间短且能降低伤口感染率的优点而被广泛应用[1]。大量研究表明，CD4+、CD8+及NK等相关免疫因子与手术或创伤后机体的免疫功能状态关系密切。CD4+与 CD8+均是成熟T细胞表达的跨膜蛋白，其来源于骨髓中的淋巴样干细胞，均于胸腺中发育成熟。CD4+与 CD8+的分化情况在T淋巴细胞介导的适应性免疫应答及免疫功能调节中发挥着重要的免疫学功能[2]。NK也来源于骨髓淋巴样干细胞，分布于外周血，能直接杀伤肿瘤细胞及病毒感染细胞，在机体的免疫应答中亦起重要作用。我们对80例结直肠癌患者分别采用腹腔镜和传统开腹手术，比较手术前后CD4+、CD8+及NK的变化，探讨腹腔镜结直肠癌与传统开腹手术对机体免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院普外科于2009年1月至2013年12月收治的结直肠癌患者80例，其中行传统开腹的结直肠癌患者40例，行腹腔镜下结直肠癌切除术的 40例。术前病理检查证实为结直肠癌，术前评估均可行根治性切除术。两组患者年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤分期均无统计学差异，具有可比性，详见表1及表2。

表1 两组患者年龄及性别资料对比情况

表2 两组患者肿瘤部位资料对比情况

1.2 检测指标及方法 分别于术前1 d、术后1 d、术后4 d及术后7 d各取静脉血3 mL，然后取EDTA-NA2抗凝全血100 μL加抗体20 μL，室温避光孵育15 min，在Coulter免疫制备仪上溶血固定。待5 min后上流式细胞仪分析。测定淋巴细胞中500个细胞，阴性对照调电压(FLI为830V，FI2为810V，增益均为1.0)，使阴性对照处于阳性门中CD4+、CD8+细胞分别占淋巴细胞的百分数均为1%左右。保持电压不变，测定标本。记录标本CD4+、CD8+和NK细胞分别占淋巴细胞的百分数。

1.3 统计学方法 用SPSS 16.0统计学软件进行数据处理。计量资料用(x±s)表示，组内数据采用配对t检验，组间采用两独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者手术均获得成功，恢复均顺利，均无手术并发症发生。两组术前各组指标差异均无统计学意义(P>0.05)，两组CD4+术后1 d明显低于术前水平(P<0.05)，第4天 CD4+含量比术后1 d明显升高，然而到术后第7天时两组均同时升高且高于术前水平，但是同时期两组间差异无统计学意义(P>0.05)；CD8+术后腔镜组低于术前水平(P<0.05)，同时期开腹组无明显变化，但是术后第7天腔镜组CD8+回归于术前水平，开腹组仍低于术前，同时期差异有统计学意义(P<0.05)；术后两组NK均高于术前，且术后1 d同时期开腹组明显高于腹腔镜组(P<0.05)，之后两组恢复到术前水平。详见表3。

表3 两组患者手术前后免疫功能指标比较 (x±s，%)

注：*P<0.05为与术前比较；#P<0.05为与同时期开腹组比较。

3 讨 论

结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，有较高的发病率与死亡率。手术仍是治疗结直肠癌最有效的治疗方式。细胞免疫是机体发挥肿瘤免疫的最为关键的一步。研究报道称成熟的T细胞表达CD4+与CD8+。CD4+为单链跨膜蛋白，能与MHC二类分子结合，CD4+T淋巴细胞分又为辅助性与诱导性T细胞两类。CD4+T淋巴细胞具有T细胞受体，能传导细胞免疫相关信号并在其细胞免疫中发挥辅助功能，它活化后释放大量细胞因子，有增强抗瘤效应。CD8+能与MHC一类分子结合，然而两者结合后可增强T细胞与抗原提呈细胞或靶细胞的相互作用，并参与T细胞受体识别抗原后产生的信号转导过程。CD8+T淋巴细胞主要功能是细胞毒和抑制性T细胞的作用，参与MHC-Ⅰ类分子限制性CTL的成熟和正性选择，并具有病毒清除和黏附功能[3]。因此，CD4+与CD8+直接影响机体的免疫功能。

当肿瘤抗原被抗原提呈细胞识别后经其处理将抗原信号刺激幼稚CD4+和CD8+细胞，然后分化成辅助性T细胞(Th0)和抗原肽(pCTL)。Th0接收到相关信号后刺激Th1与Th2细胞，从而发生一系列免疫反应。Th2刺激B细胞后分泌IL-4，产生肿瘤特异性抗体从而通过补体依赖的细胞毒效应和抗体依赖的细胞毒反应杀伤肿瘤细胞；同时信号刺激pCTL导致Th1分泌肿瘤坏死因子-r(INF-r)，可以刺激细胞毒性T淋巴细胞杀灭肿瘤细胞，同时其又可增强NK细胞的活性[2，4]。虽然手术仍然是结直肠癌最主要的治疗方式，然而有学者研究认为手术打击抑制机体细胞免疫，因此也可能对患者的预后有重要影响[5，6]。研究者称NK细胞在抑制二期结直肠癌生长中起了重要作用[7]。文献报道认为，CD4+和CD8+及NK细胞计数直接与三期结直肠癌和胃癌的长期生存率有关[8]。我们的研究结果对术后CD4+和CD8+的变化与Whelan报道的相一致[9]。NK细胞来源于骨髓淋巴样干细胞，其分化及发育依靠骨髓或胸腺的微环境，在抗肿瘤与免疫应答时不需要抗原预先致敏，直接杀伤靶细胞。NK细胞可以分泌IFN-r 及TNF-a细胞因子，可增强机体抗感染及免疫调节的作用[2]。本研究显示腔镜组与开腹组两种术式均导致外周血中CD4+和CD8+减少，CD4+减少幅度比CD8+大，随后逐渐上升，术后7 d都基本恢复到术前水平。然而术后7 d同时期CD8+腔镜组与开腹组比较，CD8+上升比开腹组快，开腹组对CD8+的抑制更明显，两组差异有统计学意义。NK细胞两组都下降，但是腹腔镜组下降的幅度均比开腹组低，这说明腹腔镜手术对结直肠癌患者的抗肿瘤免疫影响较小。

我们的研究结果显示术后1 d CD4+与CD8+均明显下降，与研究者报道CD4+/CD8+比率在术后24 h比术前显著减低相一致[10]。此外，也有研究者前期就开放胆囊切除术后对CD4+/CD8+进行了研究，发现CD4+显著降低，CD8+增高。从我们的研究结果及文献报道的证据显示，腹腔镜手术比开腹手术对细胞免疫抑制轻。

手术、感染与创伤等均可抑制机体的免疫功能，导致机体免疫能力降低，其影响的大小与创伤损伤程度及机体免疫功能状态有关。机体遭遇手术或创伤等打击后，机体可以产生应激反应，是机体的正常保护机制，然而也可导致机体发生免疫抑制，在肿瘤手术的时候我们更为关注免疫抑制的作用。相关研究表明应激反应越大免疫抑制将越强。目前研究证明，手术后免疫抑制的改变与手术大小及程度密切相关，检测体内应激相关因子的变化可以反映手术创伤大小[4]。 本实验结果显示，两组术后1天、4天NK细胞均明显低于术前水平(P<0.05)，随后逐渐下降，术后第7天腹腔镜组NK细胞升至术前水平，开腹组仍低于术前，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。说明腔镜下结直肠癌手术可以保留患者的部分细胞免疫功能，对机体细胞免疫功能的抑制作用比开腹手术要小。

机体免疫状态与患者的中长期疗效密切相关，然而调整机体免疫的机制较为复杂。腹腔镜结直肠癌手术对机体免疫功能的抑制比传统开腹手术小。从机体的免疫机能上说，腹腔镜结直肠癌手术比开腹手术彰显了较大的优势。

[1] Popek S,Senagore A.Decreasing Length of Stay After Colectomy:The Role for Enhanced Recovery Pathways[C]//Seminars in Colon and Rectal Surgery.Philadephia,USA:WB Saunders,2012:178-183.

[2] Kindt TJ,Kuby J.Kuby immunology[M].Macmillan,2007.

[3] 何球藻,吴厚生.医学免疫学[M].上海:上海医科大学出版社,1997:26-28,182-183.

[4] Zhou GY.Principles of Immunology. 2nd Edition.Shanghai[M].Shanghai:Science Technology Publishing Company,2008:87;282-283.

[5] Galon J,Fridman WH,Pagès F.The adaptive immunologic microenvironment in colorectal cancer:a novel perspective[J].Cancer Research,2007,67(5):1883-1886.

[6] Veldkamp R,Kuhry E,Hop WC,et al.Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer:short-term outcomes of a randomized trial[J].Lancet Oncol,2005,6(7):477-484.

[7] Whelan RL,Franklin M,Holubar Sd,et al.Postoperative cell mediated immune response is better preserved after laparoscopic vs open colorectal resection in humans[J].Surgical Endoscopy,2003,17(6):972-978.

[9] Karanika S,Karantanos T,Theodoropoulos GE.Immune response after laparoscopic colectomy for cancer:a review[J].Gastroenterology Report,2013.

[10] Jayne dG,Guillou PJ,Thorpe H,et al.Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma:3-year results of the UK MRC CLASSICC Trial Group[J].J Clin Oncol,2007,25(21):3061-3068.