李 骥

（上海市中西医结合医院脉管病科,上海200082）

“因邪致瘀、祛邪为先”在脉管病中的应用

李 骥

（上海市中西医结合医院脉管病科,上海200082）

因邪致瘀;祛邪为先;脉管病

《灵枢》曰“有一脉生数十病者,或痛、或热、或寒、或痹……变化无穷,此皆为邪气之所生也。”说明我国二千年前的医家就认识到“邪”的脉管病病因学说。《内经》中有“邪客于皮毛,入于孙络,留而不去,闭塞不通,流溢于大络而生奇病。”阐明了邪流络脉的发病过程是邪留而致小血管闭塞,进而发展成大血管病变的奇病。《内经》中叙述了血凝络脉之后,“厥在于足,宗气不下,脉中之血凝而留之。”可造成“血行不得反其空”的肢体缺血或瘀血,导致周围循环障碍。

上海市中西医结合医院奚九一教授从事中医脉管科临床工作近60年,积累了丰富的诊疗经验,尤其擅长糖尿病足、肢体动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、下肢深静脉血栓形成、痛风性关节炎等病症的诊治。在长期的临证实践中,逐渐形成自己独特的临证思辨特点与诊疗规律。奚九一教授根据《内经》理论并结合临床经验提出“因邪致瘀、祛邪为先”的治疗脉管病的学说,认为脉管病的发病原因是由于各种致病因子（邪）的侵入、留滞导致血管闭塞、血流障碍（瘀）,进一步造成组织损伤。其中,“虚是本、邪是标、瘀是变、损是果”,虚是机体素质。邪盛即生新瘀,病势就呈急性进展状态;邪祛但留旧瘀,病势就缓。又由于邪正相争的盛衰,血瘀的新与旧,形成与机化,即随之消长。邪—瘀—损三者主次比例的变化,必然引起临床缺血或瘀血证,或急或缓的动态变化。因此在治疗上强调“祛邪”是保肢成败的关键。现以脱疽（肢体动脉硬化闭塞症）病例进行探讨。

病例1：陆某,男,74岁,2012年1月10初诊。

左下肢间歇性跛行3年,加剧1周伴冷痛。有足癣史。

患者左下肢间歇性跛行3年,距离约500米。曾在外院拟“腰椎病”予药物及理疗治疗,症状改善不明显,近1年,症状逐步严重,间跛距离约200米,足冷,易抽筋。近1周因左足3～4趾趾丫间湿糜溃破,继而足趾发黑,间跛约70～80米,静息痛。纳差,夜寐不安。

查体：左足3、4趾趾端干黑,趾体肿胀,皮温低,左足背动脉（-）,胫后动脉（-）,腘动脉（±）,股动脉（+）;右足背动脉（±）,胫后动脉（-）,腘动脉（+）,股动脉（+）,左股动脉杂音（++）,足抬高苍白试验：左II级/15秒,右I级/45秒。舌红,舌尖少苔,舌中及舌根苔黄腻,脉滑数。

西医诊断：肢体动脉硬化闭塞症——左足坏疽II级,急性期

中医诊断：脱疽

辨证：湿毒证。

治则：清化痰湿通脉。

处方：茵陈15g,苦参15g,山栀15g,蚤休30g,垂盆草30g,滑石15g,制军10g,生甘草6克。日煎一剂,分两次服用。

服用上方两周,左足肿胀消退,疼痛缓解。续用药两周后,坏死组织分界,趾端有脱落趋势,遂改为清热化痰、软坚通脉法诊治续前法,方药略调整：前处方加生牡蛎30g,蒲黄15g,豨签草15g,牛膝15g,再予14剂。

6周后,左足冷痛明显缓解,寐安,足皮温较前回升,无苍白紫绀,抬高苍白试验I/45秒。左足3、4趾端坏疽组织分界处有上皮爬升。遂住院行左足清创术,切除坏死趾端。至10周,患者左足趾端创面愈合出院。

病例2：张某,男性,85岁,2010年10月8日

患者双下肢间歇性跛行史3年,跛距约100米,伴有足冷感,有足癣史。2周前,右足1～5趾趾丫间湿糜溃破,继而足趾发黑,静息痛加剧。

查体：右足1～5趾干黑,侵及趾跖关节,分界不清,右足前半跖皮温略高,患足肿胀,右下肢皮温低,右股动脉（+）,腘动脉（±）,足背动脉（-）,胫后动脉（-）,双侧股动脉杂音Ⅱ级,抬高苍白试验：右足Ⅱ/ 15秒。多普勒血管超声检查示：双足背动脉,胫后动脉血流消失,股浅动脉—腘动脉广泛硬化斑块。踝/肱指数：0。

西医诊断：肢体动脉硬化闭塞症——右足坏疽Ⅲ级,急性期

中医诊断：脱疽

辨证：湿毒证。

治则：清化痰湿通脉。

治疗内服：茵陈15g,泽兰叶15g,苦参15g,垂盆草30g,黄柏6g,六一散15g,制军10g,生甘草6g,日煎一剂,分2次服用。

外洗：海桐皮30g,一枝黄花15g,半边莲15g,黄精15g,煎汤淋浴患足日一次,约10分钟,拭干后外涂灭湿灵,箍围消肿止痛,改善血供。

治疗7天,右足肿胀退,疼痛缓解,续用药3周后,坏死组织有分界趋势,足皮色淡红,皮温稍有回暖,遂改为软坚化痰益气法。内服：炙黄芪30g,昆布30g,牡蛎30g,蒲黄15g,豨签草15g,牛膝15g,益母草15g,白术12g,茯苓15g,炙甘草6克。继续外涂灭湿灵。

8周后,右足静息痛明显缓解,足暖,右足1～5趾坏疽组织分界清楚,抬高苍白试验阴性。住院遂行右足清创术,修除坏死组织、腐筋和死骨,并外用捞底膏,祛胬生肌,待肉芽转成鲜红后施以点状植皮术。至12周,患者右足疮面愈合出院。

出院后,拟益气和血、软坚化痰法。内服：炙黄芪30g,牡蛎30g,昆布30g,蒲黄15g,炒当归9g,益母草15g,白术12g,茯苓15g,炙甘草6克。随访半年双足皮温明显回暖,抬高苍白试验阴性,间歇性跛行＞500米。

案语:肢体动脉硬化闭塞症是一种缓慢渐进的疾病,老年病人初起时足发冷,间歇性跛行,往往认为是老年性腰腿痛而被忽视,缺乏及时有效的治疗。本病患者极为痛苦,治疗时间长、费用昂贵,截肢率高。

足癣是非常常见且严重的诱发因素,极易造成足部溃破发黑坏疽,甚至截肢。本文两个病例为慢性下肢动脉硬化闭塞症,病程在3年以上,本次急性发作与足部真菌感染有关。

中医辨证为“因邪致瘀”,可由热、湿等外邪内侵络脉而致气血凝滞,闭阻不通,而见各种“瘀”证。此症中,“邪”占主导地位,治疗上须以“祛邪”为主,或清热凉血,或化湿解毒,邪去则瘀不生,不能见瘀治瘀。因为“瘀”是邪伤络脉的病理产物,邪不去则会不断产生“新瘀”,病情难以控制。本病患足虽有“瘀”的表现,急性期辨证仍属湿毒证,治疗以清化湿毒法为主,内外并治,两到三周见效。患足血供改善后,施以清创,祛腐生肌法治疗。慢性稳定期以软坚化痰、益气和血法,促进侧支循环建立。如此方能保全肢体,免除截肢之苦。

注意在此期忌用大剂量活血化瘀药物,因为这类药物大多性温,可激惹血管,使炎症加剧、扩展。在好转恢复期,侧枝循环逐渐建立,缺血症候群明显好转。中医辨证为邪毒渐去,正气已虚。此期的治疗重在补虚,以补气滋阴、养血活血为主,可促进机体的修复功能,使创面尽快愈合,肢体缺血进一步改善。总而言之,动态辨证,抓住疾病各个阶段的主要矛盾是决定保肢成败的关键。

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.01.007

1672-2779（2014）-01-0021-02

苏 玲 本文校对：曹烨民

2013-11-11）