姜丽娟 张良英 雷佳丽

（云南中医医学院第一附属医院妇科，昆明 650021）

（上接第20期）

张良英教授， 云南省荣誉名中医， 全国第二批、第四批、 第五批名老中医药专家学术经验指导教师，博士后传承合作老师。 张师从事中医药临床工作50余年， 致力于妇科疾病的防治研究。 吾师承张师多年，临证继承其学术思想和诊治经验， 临证时灵活运用，常获良效， 兹将月经后期诊治经验分享如下。

月经后期是指月经周期延后7天以上， 甚至3~5个月一行， 可伴有经量或经期的异常[1]。 月经后期以青年期及育龄期妇女多见， 经治疗后大部分能恢复正常月经周期， 极少数患者恢复正常月经周期比较困难。 本病首见于汉代 《金匮要略·妇人杂病脉证并治》 温经汤条下谓 “至期不来”。 月经后期如伴经量过少， 常可发展为闭经。

根据肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴对月经周期的调节作用， 肾气盛， 天癸至， 任通冲盛， 督带调约， 协调作用于胞宫， 使子宫血气满盈， 应时而下， 是月经产生的主要机理。 本病的发病机理有虚有实， 在临床上， 虚者多因肾虚、 血虚、 虚寒导致精血不足， 冲任不充， 血海不能按时满溢而经迟； 实者多因血寒、 气滞等导致血行不畅， 冲任受阻， 血海充盈时间延长，不能如期满盈， 使月经后期。 吾认为本病发病原因虽多， 但是， 最终都是导致冲任二脉出现异常表现， 即冲任不充或冲任受阻， 然而， 冲任之本在于肾， 故肾虚才为此病的根源。

诊断时辨清虚实， 一般经血色淡而质地稀薄者，多为虚证； 经血色黯而质黏者， 多为实证。 临床分为三型辨治： ①肾精亏虚： 经期错后， 量少， 色淡黯，质清晰， 腰膝酸软， 头晕耳鸣， 带下清晰， 面色晦黯， 舌淡黯， 苔薄白， 脉细沉。 ②血虚气弱： 经期延后， 量少， 色淡红， 无块或少腹疼痛； 或头晕眼花，心悸少寐， 神倦乏力， 气短， 面色苍白或萎黄， 舌淡红， 脉细弱。 ③痰湿壅滞： 月经周期延后， 量多少不一， 色淡而黏稠， 形体肥胖， 胸闷脘胀， 恶心欲呕，纳少多痰， 舌体淡胖， 舌苔白腻， 脉滑。

1 治疗方法

治疗以调整周期为主， 月经后期是以周期异常为主的病症， 治疗时要考虑月经的生理周期， 根据 “肾主藏精” 的理论， 认为行经后月经的生理以肾之阴精为基础， 是奠定周期演变物质基础的时期， 卵泡逐渐发育成熟， 至经间期排卵， 是整个月经周期的关键。这一时期应以滋阴养血、 充实提高阴精， 以促进卵泡发育成熟。 月经期子宫泻而不藏， 排出经血， 此期经血俱为离经之瘀血， 治以活血化瘀， 引血归经使新血再生， 顺利完成阳转阴阶段。

用药贵在选择时机， 当根据月经各期的生理特点结合辨证审因治疗。 分两个时期论治， 即月经期为一个阶段； 经后期至经间期为一个阶段。 月经期除旧生新。 血海由满而溢泻排为月经， 治疗以活血化瘀， 引血下行为主， 佐以理气之品， 再结合证型化裁， 用调经方作为基础方； 经后期是经血已净， 气血耗伤， 血海空虚渐复， 子宫藏而不泻， 治疗以滋补肾阴而养冲任， 促卵泡发育正常排卵， 以促进月经周期恢复。

肾精亏虚者， 由于先天肾气不足， 或房劳多产，损伤肾气， 肾虚冲任不足， 血海不能按时满溢， 遂致经行错后。 虚则补之， 故以滋补肾阴， 养血调经为治疗法则。 方选加味六黄调经汤于经后期至经间期服用， 使肾精足肾气盛， 气血充盈， 冲任得养， 经血自能满盈， 应时而下； 调经方于行经期服用。

血虚气弱者， 由于体质素虚， 或产多乳众， 导致冲任不足， 血海不能按时满溢， 遂致月经周期延后。虚则补之， 故以益气补血调经为治疗法则， 方选人参养荣汤化裁于经后期服用； 经期治疗选调经方。

痰湿壅滞者， 由于素体肥胖， 痰湿内盛， 或劳逸过度， 饮食不当， 损伤脾气， 脾虚水湿不运， 痰湿内生， 痰湿下注冲任， 壅滞胞脉， 气血运行缓慢， 血海不能按时满溢， 遂致经行错后。 实则泻之， 故以燥湿祛痰， 活血调经为治疗法则。 方选化脂调经方。

2 方药解析

加味六黄调经汤： 熟地黄、 怀山药、 茯苓、 枣皮、 女贞子、 枸杞子、 党参、 当归、 何首乌、 菟丝子、 丹参、 甘草。 方中熟地黄、 枣皮、 菟丝子、 何首乌补肾填精， 怀山药、 茯苓、 党参益气健脾肾， 丹参补血活血， 女贞子、 枸杞子滋补肾阴， 菟丝子补肾阳以阳中求阴。 全方补肾阴兼顾肾阳， 益精养血。 肾阳虚加仙茅、 仙灵脾、 巴戟、 肉苁蓉； 肾阴虚加、 果杞、 金樱子、 旱莲草、 紫河车； 兼血虚者加黄芪、 当归； 兼阴虚者加炙龟甲； 痰湿重加苍术， 制半夏， 胆南星， 生薏苡仁。

调经方： 当归、 熟地黄、 白芍、 香附、 台乌、 枳壳、 苏木、 川牛膝、 泽兰、 丹参、 党参、 甘草、 桃仁、 桂枝、 川芎。 方中当归补血、 活血、 止痛， 为君药； 川芎、 赤芍、 丹参、 桃仁、 苏木活血祛瘀调经为臣药； 川牛膝引血下行， 枳壳理气行滞， 以达到气行则血行的目的， 为佐使药； 甘草调和诸药， 缓急止痛， 全方理气活血通经。 经行乳房胀痛明显者， 加柴胡、 香附、 郁金等， 以疏肝理气， 行滞止痛； 伴痛经， 可加延胡索、 五灵脂活血化瘀止痛； 若见畏寒肢冷， 可酌加炒小茴、 吴茱萸、 桂枝、 台乌温经散寒止痛； 若见经色黯如败酱， 混杂黏液， 气味秽臭等湿热征象， 加炒黄柏清热除湿。

人参养荣汤： 茯苓、 党参、 制首乌、 当归、 甘草、 熟地黄、 淮山药、 川芎、 炒白术、 炙黄芪、 白芍。 方中熟地黄、 当归、 白芍均养血之品； 党参、 首乌、 茯苓、 白术、 甘草、 陈皮， 补气之品， 血不足而补其气， 此阳生则阴长之义； 黄芪、 当归益气补血，川芎行气活血； 甘草调和诸药。 且陈皮、 茯苓、 白术健脾； 当归、 芍药养肝； 熟地黄滋肾。 此方滋补肝肾， 益气养血。

化脂调经方： 苍术、 制香附、 云茯苓、 制胆南星（另包， 先煎）、 枳壳、 全当归、 川芎、 生山楂、 丹参、甘草、 陈皮、 神曲、 生姜3片 （自备）。 方中当归、 川芎为血中之气药， 辛香行血调经； 苍术健脾燥湿； 香附为气中之血药， 助归、 芎以利气调经； 茯苓和中健脾渗湿， 治腹中痰湿； 南星燥湿化痰， 散结攻积； 枳壳理气化痰消积； 白芥子温中利气豁痰； 青陈皮疏肝破气， 燥湿化痰； 生山楂破气消积， 化痰行瘀。

3 医案举隅

邱某某， 女， 27岁， 已产。 2011年4月2日初诊。主诉： 再婚后不孕1年余， 现月经停闭5月。 患者顺产1孩， 人工流产2次。 3年前月经量逐渐减少， 但每月均能来潮， 开始并未重视， 自行服用一些活血中成药。 4个月后， 月经紊乱， 2～4月一行， 有时甚至停闭半年之久， 经用西药人工周期后月经恢复正常三个月， 之后仍需注射黄体酮方能行经。 此次闭经后在西医院已间断用过2个周期黄体酮， 现已停药2周月经仍未潮， 并伴见形体肥胖， 月经异常后体重增加10公斤， 唇毛变黑， 气短乏力， 时感恶心， 胸闷， 畏寒，纳少便溏， 舌淡边有齿印， 苔白， 脉沉细。 曾检查性激素： T、 E2均高于正常。 尿妊娠试验阴性。 B超结果:子宫无异常； 双侧卵巢多囊样改变； 子宫内膜0.8cm。

望其形体肥胖， 唇毛变黑， 舌淡边有齿印， 苔白； 询其气短乏力， 时感恶心， 胸闷， 畏寒， 纳少便溏； 诊其脉沉细。 中医诊断:闭经 （痰湿阻滞证）； 西医诊断： 多囊卵巢综合征。 治疗先以理气活血通经为主。 方用： 调经方加味： 当归15g， 川芎10g， 赤芍12g， 桃仁15g， 丹参15g， 川牛膝15g， 苏木15g， 桂枝15g， 枳壳10g， 陈皮10g， 苍术15g， 法半夏15g， 浙贝母15g， 甘草6g。 3剂。 上药头煎加冷水500ml泡20分钟， 煮沸30分钟， 取汁200ml， 2～4煎各加开水300ml，煮沸30分钟， 取汁150ml， 四煎合匀， 分4次温服， 每日服2次， 3剂药6天服完； 暂不用黄体酮(因己用过2次)。 嘱药服完复诊。

二诊： 3剂药服完， 月经仍未潮， 但胸闷、 恶心改善， 纳食增加， 大便成形， 舌脉同前。 守上方再服3剂。

三诊： 药服2剂月经来潮， 量少色暗夹黏丝， 5天干净。 症同前。 经净后以健脾燥湿， 化痰调经为主，方用化脂调经方加味： 苍术15g， 香附12g， 陈皮10g，法半夏12g， 茯苓15g， 枳壳10g， 胆南星10g （开水先煎30分钟）， 当归15g， 党参15g， 神曲15g， 淫羊藿15g， 生姜三片 （自备）， 甘草6g。 4剂。 上药头煎用开水先煎胆南星30分钟， 其余药加三片生姜开水500ml泡20分钟， 加入煎好的胆南星液中共煮沸30分钟， 取汁200ml， 2～4煎各加开水300ml， 煮沸30分钟， 取汁150ml， 四煎合匀， 分4次温服， 每日服2次， 4剂药8天服完。 嘱多运动， 少食高热量及油腻之品， 同时可增加蔬菜、 水果的摄入量。

四诊： 药后， 患者此次月经推后44天来潮， 经量中等， 经色转红， 5天净。 现月经干净2天。 体重减轻2公斤， 余症均减。 守三诊方再服4剂。 因患者再婚要求生育， 一直坚持中药治疗， 月经正常半年后怀孕。

按： 该患者虽然以闭经来诊， 但实际最希望解决的是生育问题。 根据其病、 因、 证、 症中医诊断为闭经 （痰湿阻滞证）， 西医诊断为多囊卵巢综合征。该病的本质是排卵障碍， 表现为月经量少、 闭经及不孕。 治疗先急则治标， 以理气活血通经为主， 方选调经方加味促使月经来潮。 之后病证结合治疗，根据多囊卵巢综合征的病理是无排卵， 闭经的辨证为痰湿阻滞， 故选化脂调经方健脾燥湿， 化痰调经，方中加入淫羊藿温肾助阳促进排卵。 用药后患者经调得子。

[1]罗颂平，谈勇.中医妇科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：69-72.

（未完待续）