汤树庆

尚云主任医师临床应用黄芪经验总结※

汤树庆

浦东新区名中医尚云主任医师在临床中擅长应用黄芪，几乎每方必用，仅方中主次作用和用量轻重不同。本文就尚云名中医在冠心病、慢性支气管炎、慢性胃病、慢性盆腔炎等常见疾病中应用黄芪经验做一总结。

黄芪；名中医经验；尚云主任医师；总结

黄芪（Milkvetch Root），又称北芪或北蓍，亦作黄耆或黄蓍，常用中药之一，为豆科植物蒙古黄芪或膜荚黄芪的根，主产于中国的内蒙古、山西、黑龙江等地，春秋两季采挖，除去须根及根头，晒干，切片，生用或蜜炙用。黄芪的药用历史迄今已有2000多年，始见于马王堆汉墓出土的帛书《五十二病方》、《神农本草经》中列为上品，为补药之长，其味甘，性微温，归肝、脾、肺、肾经，有益气固表、敛汗固脱、托疮生肌、利水消肿之功效。宋代《珍珠囊》中谓“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。”

尚云主任医师为上海中医药大学兼职教授、硕士生导师，原南汇区老中医工作室导师，现为浦东新区名中医，曾师承唐思义等先生，是全国著名中医学家金明渊教授的第一届学术继承人。其在临床中擅长应用黄芪，几乎每方必用，仅方中主次作用和用量轻重不同。笔者作为尚云名中医工作室继承人之一，近年来有幸跟师随诊，获益良多，今拟对尚云主任医师在以下几个常见疾病临床应用黄芪经验做一总结，以供进一步学习研究。

1 冠心病

冠心病是一种常见的心血管疾病，是世界上发达国家人口中最常见的死亡原因，也是我国近二十年来人口的主要死因。传统医学无冠心病病名，冠心病的症状、体征群首见于《内经》，有“卒心痛”、“厥心痛”等之称。如《素问·脏气法时论》云：“心病者，胸中痛、胁支满、胁下痛、膺背肩甲间痛、两臂内痛。”；《素问•厥论》云：“手心主少阴厥逆，心痛引喉，身热、死不可治”；《灵枢·厥病论》将心痛严重，并迅速造成死亡者称为“真心痛”，谓“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。张仲景《金匮要略》称本病为“胸痹”，且把病因病机归纳为“阳微阴弦”，并创瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等九张方剂，至今仍为临床常用方剂。明清时期对心痛与胃脘痛、厥心痛与真心痛等有明确鉴别，并对心痛、真心痛等成因和治疗有了进一步论述。自解放以来中西医结合防治冠心病的研究广泛开展，不断深入，不仅发掘了各种有效方药，对本病的中医辨证亦进行了探索研究，1980年国内制定的《冠心病中医辨证试行标准》，以中医基本理论全面分析冠心病的临床表现，认为冠心病的病因、病机为本虚标实，气虚血瘀，气虚为本，血瘀为标，气虚血瘀是冠心病的主要病理特征，并为大家所共识。1990年10月中国中西医结合学会心血管学会在青岛会议上修订的冠心病中医辨证标准分型为气滞型、血瘀型、寒凝型、痰浊型、气虚型、阴虚型、阳虚型、阳脱型。1994年卫生部颁布实施的《中药新药治疗胸痹心痛的临床研究指导原则》分为心血瘀阻、寒凝心脉、心气虚弱、痰浊内阻、心肾阴虚、心肾阳虚等六个证型。

王清任《医林改错》云：“血府即人胸下膈膜一片，其薄如纸，最为坚实，前长与心口凹处齐，从两胁至腰上，顺长加坡，前高后低，低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府……气府存气，血府存血。”立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀之症；又曰：“半身不达，亏损元气，是其本源……”，故立补阳还五汤以治半身不遂、口眼歪斜等气虚血瘀之证。

尚云主任医师认为冠心病的中医辨证以气虚为本，血瘀、痰浊等为标，尊崇王清任的“气虚血瘀”学说，在冠心病的治疗上常使用血府逐瘀汤、补阳还五汤（《医林改错》）、三子养亲汤（《韩氏医通》）等方加减。取黄芪益气活血之功效，擅长应用黄芪，剂量至少30g以上。有些冠心病晚期患者，心衰症状较明显，消化道长期瘀血引起食欲不振、恶心等症状，尚云主任医师常配合使用丹参饮（《时方歌括》），认为砂仁配丹参能行气活血，配檀香有和胃健脾之功效，一举两得。根据多年临床经验，以益气化瘀蠲浊立法创立黄芪保心汤[1][生黄芪50g、三七粉4g（冲）、水蛭粉3g（冲）、丹参30g、白芥子10g、制南星6g、鹿角片10g、山楂15g、生蒲黄15g]，以黄芪益气为君，辅以水蛭破瘀，三七逐瘀，丹参化瘀，蒲黄消瘀，山楂行瘀，诸药合用，消血脉之瘀滞；白芥子利气豁痰，南星燥湿化痰，兼利胸隔，两药合力，蠲除脉中之痰浊；鹿角佐诸药扶正驱邪。动物实验证明，黄芪保心汤具有明显缩小因左冠状动脉结扎所致心肌缺血损伤范围，保护血管内皮细胞及心肌细胞的作用，在临床应用中疗效显著，2010年被评为浦东新区十张名方之一。

2 慢性支气管炎

慢性支气管炎（简称慢支）是指气管、支气管、气管黏膜及周围组织的慢性非特异性炎症，临床主要表现为连续两年以上、每年持续三个月以上的咳嗽、咳痰，伴或不伴喘息。早期症状轻微，多于冬季发作，春夏缓解；晚期因炎症加重，症状可常年存在。病情呈缓慢进行性进展，常并发阻塞性肺气肿，严重者发生肺动脉高压，甚至肺源性心脏病。中医根据慢支临床表现将其归入“咳嗽”、“喘证”、“痰饮”等病证范畴。对该疾病的认识最早见于《黄帝内经》，历代医家均有较详细的记载。《黄帝内经•素问》专列《咳论》篇，提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。后《医学三字经•咳嗽》补充《内经》提出：“然肺气为病……是咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也”。《素问•阴阳应象大论》中有“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疾；秋伤于湿，冬生咳嗽”，较早的记述了不同的自然气候会影响人体，导致机体阳气不固，阴阳消长，并产生相应的疾病，反映了一定的气候节气因素与某些疾病的发生其中有内在联系。张仲景的《金匮要略》首创痰饮病名，予以专篇论述痰与饮一般有“稠浊者为痰，清稀者为饮”之分，并载有麻黄汤、麻杏石甘汤、小青龙汤等治疗咳喘的有效方剂，一直沿用至今。张景岳《景岳全书•杂证谟•咳嗽》曰：“咳嗽之要，止惟二证……一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”提出外感、内伤是其发病关键。《医门法律》云：“凡治咳不分外感内伤，虚实新久，袭用清凉药，少加疏散者，因仍苟且，贻患实深，良医所不为也”。沈金鳌《杂病源流犀烛•咳嗽哮喘源流》在论述咳嗽病理时说：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽、咳不甚，其大较也。”不仅指出肺、脾、肾三脏是咳嗽的主要病变所在，并指出了咳嗽累及的脏腑是随着病情加重而由肺及脾或由脾及肾。

尚云主任医师尊崇李东垣学说，提出“内伤脾胃，痰瘀为患”的学术观点，基于多年的临床积累，早年研治慢性支气管炎，纯以痰饮论治总感疗效欠佳，经仔细观察总结后认为本病正气不足始终占主要地位，单纯蠲饮之法，虽然亦能减轻临床症状，但终究不能驱逐浊饮；且因正气虚卫表不固，频频新感引动宿饮，导致疾病迁延不愈，即使在邪实较著的急性发作期，正气的强盛与否，对疾病的进退转归仍起决定作用。根据中医正虚邪实并重则当攻补兼施的治疗原则，提出急性发作期、慢性迁延期应在祛邪同时并用扶正之法。于是自拟固本蠲饮汤[2]（生黄芪30g、益智仁10g、鹿角片10g、生麻黄6g、白芥子10g、苏子10g、姜半夏12g、光杏仁10g、茯苓15g、僵蚕10g、干姜10g、细辛3g、白芍6g、甘草5g）治之，仅在原单纯祛邪方中加黄芪、益智仁、鹿角片三药，疗效明显优于单纯祛邪化饮。叶天士《临证指南医案》指出：“古人不究标本，每著消痰之方，立消痰之论甚多。后人遵其法而用之，治之不验，遂有称痰为怪病者矣。不知痰乃病之标，非病之本也。善治者治其所以生痰之源，则不消痰而痰自无矣。”；朱丹溪在《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”可见治气是治疗痰证的关键一环。尚云主任医师在慢支治疗中就深合此意。

3 慢性胃病

慢性胃病，是一类常见消化系统疾病，其包括各种胃炎（如浅表性胃炎、萎缩性胃炎），溃疡疾病以及胃部良、恶性肿瘤等。祖国医学早在《黄帝内经》中就有了对慢性胃病症状的描述，该病根据临床表现属于祖国医学的“胃痞”、“胃脘痛”、“腹胀”、“嘈杂”、“心下痞满”等范畴。其中“痞满”一证，首见于《内经》，被称为否、满、否塞、否隔。《医学正传•胃院痛》云：“致病之由，多由纵态口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎炥，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深。……故胃院疼痛”，《医宗必读》云：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞隔，瘀而成痰。”胃为水谷之海，仓廪之官，凡饮食不节，饥饱失常，或冷热不适等皆能直接影响胃功能而发生病变或加重病情，肝气犯胃，脾胃虚弱等原因，也可引起胃受纳腐熟功能失常，日积月累，胃阴阳失调，气血亏虚致胃失濡养，胃皱璧萎缩。且胃失和降，气机受阻，则气滞血瘀，同时气道不顺，津液运行不畅，而致停蓄留湿，凝结稠浊，胶固成形而为痰，痰浊阻络，亦可导致血行不畅，形成瘀血。痰瘀互结，胶固不化，而致恶性循环，病情缠绵难复，形成“顽症”。故叶天士提出“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，则知治气治血之当然。……胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。金元时代，李东垣所论脾胃病的致病因素，如饮食不节、劳逸过度、喜怒忧恐，皆有关于本病。从文献回顾可以看出，古人认为久病必虚，久虚必瘀。

尚云主任医师在临床中发现消化性溃疡在胃镜下其溃疡面多露白苔样凹陷，无脓液流出，溃疡日久难以收敛，且整体病情多显虚寒表现之特征，与外科阴疮相类，故应用中医外科“补托法”思路，创立内托消溃汤[3][生黄芪 30g、软柴胡 10g、杭白芍15g、枳壳12g、淡干姜10g、川黄连5g、白芨10g、参三七粉2g（冲）、鹿角粉4g（冲）、海螵蛸12g、煅瓦楞子15g、丹参30g、甘草10g]治疗消化性溃疡；以黄芪为君药，多用生黄芪，取其内托生肌，补中气不足；创立平衡补酸汤[4][生黄芪 30g、莪术10g、姜半夏12g、淡黄芩10g、淡干姜6g、川黄连3g、宣木瓜15g、乌梅30g、生白术30g、三七粉4g（冲）、蒲公英30g、杭白芍12g、鸡内金10g、甘草 3g]治疗慢性萎缩性胃炎，平衡补酸汤以中医治痞良方半夏泻心汤为基础方，方中重用黄芪、白术补益中气，以扶正气而治脾胃之虚，佐莪术、三七粉散瘀生新，与黄芪相配托疮生肌，以助黏膜之再生、复旧，全方寒热并用，辛苦并进，补泻同施，标本兼顾；创立和胃健运汤[5][生黄芪15g、白芍30g、干姜10g、黄芩10g、川黄连3g、姜半夏12g、莱菔子10g、砂仁3g（后下）、生山楂20g、生大黄4.5g（后下）、生甘草3g]治疗功能性消化不良，取黄芪益气温中，重用白芍配甘草酸甘化阴，以敛阴养血，而达缓急止痛作用，合干姜温补中阳，三药合用寓黄芪建中汤之功效，能补虚建中，缓急止痛，以温养脾胃之阳气，离照当空则运化之职自守不渎，此乃治本之旨，三方在临床中大量应用俱取得了良好的疗效。至于胃部肿瘤，在临床上多表现出正虚毒瘀之证，尚云主任医师更是应用大剂量黄芪，配合党参、白术等中药以扶正祛邪，强调培本为主，实现消瘤或带瘤生存，临床上长期坚持服中药超过十年而未复发者就有数十位，也正为此立法的疗效提供了有力佐证。另外尚云主任医师在治疗胃下垂等脏器下垂类疾病时重用黄芪以升陷，同时结合现代中药药理知识，配合使用枳壳或枳实收缩胃肠平滑肌，疗效大增。

4 慢性盆腔炎

慢性盆腔炎属中医“带下”之范畴，带下一词首见于《内经》，《素问•骨空论》云：“任脉为病，女子带下瘕聚”。《神农本草经•牡蛎》亦有记述：“女子带下赤白”。历代“带下病”的病名有：“沃”、“漏下赤白”（《神农本草经》）、“沥”、“赤沥”、“子白沥”、“赤白沥”、“下赤白”、“赤淫”、“赤白淫”（《针灸甲乙经》），“下白物”（《金匮要略》）等。直到隋代•巢元方在《诸病源候论•妇人杂病脉证诸候•带下候》中才明确提出“带下病”的病名，并指出带下病的病因“由劳伤气血，损动冲脉任脉，致令其血与秽液相兼带而下也”。宋•陈自明在《妇人大全良方》也对本病病因进行阐述，其认为本病：“起于风气、寒热之所伤，或产后早起、不避风邪，风邪之气入于胞门；或中经脉，流传脏腑而发下血，名为带下”。

尚云主任医师认为慢性盆腔炎发病或因急性期误治、失治损伤正气而成，或因人流术后、产后、经期正气偏乏，瘀热乘虚互结，阻于胞宫、胞脉为病，故应以益气扶正为法，佐以化瘀清热。尚云主任医师指出自《内经》有“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”之言，后世凡治妇疾总不敢频用益气，恐犯实实之戒。其认为妇人固有经带胎产之殊而数伤其血，然“血为气室，而相裹结不散矣”（《读医随笔》），血既数脱，则气安能悉保所藏而独盛？妇人确善七情为病，但亦非皆是气有余为病。何况时过境迁，古今生活环境已变。今之妇人，外有事业之劳，内有治家之累，以此弱于男子之体，任强于男子之事，再添产孕、房室之耗，怎能全乎真气!可见，今妇人之生，血常不足，气非有余，概言妇人血虚气盛者，与临床现状不尽相符。故治妇人之疾，切当时时顾及正气之虚。治疗慢性盆腔炎尤当抓住正虚之本。黄芪除益气扶正外，且“生者微凉，可治痈疽”（《本草正》），故可借其发挥外科补托法的作用。认为对慢性盆腔炎的治疗，在清化瘀热为主的辨证治标基础上加用益气扶正托毒之黄芪，确能增强疗效，其所创益气化瘀治带汤[6][生黄芪 15～30g、失笑散 15g（包）、红藤30g、桃仁、红花、丹皮、枳实、制大黄各10g、生薏苡仁30g]和益气化瘀调冲汤[7-8][生黄芪30g、全当归12g、赤芍12g、丹皮12g、益母草15g、桃仁l0g、川芎l0g、红藤30g、败酱草30g、生蒲黄30g（包煎）]均以黄芪为君，在长期临床应用中，疗效显著。

参考文献

[1] 尚云.黄芪保心汤治疗冠心病无症状性心肌缺血患者24例临床观察[J].中医杂志,2000,41(9):538-539.

[2] 尚云,瞿晓竹.标本兼治法与单纯治标法治疗慢性支气管炎发作的对照观察[J].中医杂志,1995,36(5):285-286.

[3] 尚云.内托消溃汤治疗消化性溃疡60例临床观察[J].中国中医药信息杂志,1998,5(9):37-38.

[4] 尚云.平衡补酸汤治疗慢性萎缩性胃炎的前瞻性临床研究[J].上海中医药杂志,1998(1):16-17.

[5] 尚云.和胃健运汤治疗非溃疡性消化不良的临床观察[J].中医杂志,1998,39(3):168-169.

[6] 尚云.益气化淤治带汤治疗慢性盆腔炎116例[J].中华中医药杂志, 1988,3(2):41.

[7] 瞿晓竹.益气化瘀调冲汤治疗慢性子宫内膜炎的临床观察[J].中医杂志,1997,38(9):547-548.

[8] 朱海润,尚云,瞿晓竹,等.益气化瘀调冲汤对混合菌诱导的慢性子宫内膜炎大鼠子宫内膜细胞间黏附分子-1表达的影响[J].北京中医药,2011,30(2):149-153.

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汤树庆（1972-），男，主治医师，硕士研究生，研究方向：中医心脑血管疾病及脾胃病方向。2010年浦东新区尚云名中医工作室继承人。