张欣荣

动静脉内瘘闭塞尿激酶溶栓的疗效观察与护理

张欣荣

目的 探讨尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘闭塞的疗效及不良反应。方法 将尿激酶20～80万U在血栓上方（离心方向）1～2 cm处缓慢注入瘘管，并辅以局部按摩、热敷。4～6 h仍未通畅，可再进行1次，36 h不超过3次。结果 9例患者有7例成功再通，血流量达250 ml/min，2例溶栓失败。结论 尿激酶溶栓操作简单，不良反应小，成功率高。

动静脉内瘘；闭塞；尿激酶；溶栓；护理

人工自体动静脉内瘘因操作方便、安全、血流量好，是终末期肾病患者进行血液透析治疗的主要血管通路，被视为患者的生命线。一旦内瘘闭塞，将造成治疗困难。因此，加强日常内瘘护理，闭塞后尽早溶栓治疗是延长内瘘寿命和促使内瘘功能恢复的关键。我科自2012年6月至2013年9月对9例内瘘闭塞的患者行大剂量尿激酶溶栓治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年6月至2013年9月在本院接受透析治疗的患者有9例发生内瘘闭塞。其中男5例，女4例，年龄37～71岁，平均年龄48.4岁；内瘘使用时间6个月～5年。患者本人发现内瘘闭塞就诊7例，医护人员发现2例；6例为低血压引起，1例由于压迫时间过长，2例原因不明。

1.2 溶栓方法 ①选择内瘘血栓上方1～2 cm处（离心方向）使用4～5号头皮针穿刺；②尿激酶10～20万U+0.9%氯化钠注射液20 ml稀释，使用注射泵20～30 min注入；③尿激酶10万U+0.9%氯化钠注射液2 ml快速注入，并在穿刺点上方10～15 cm处扎一止血带15 min，有报道使用止血带将肘部血管约束，以保证尿激酶在局部停留时间[1]；④15 min后将尿激酶30～50万U+0.9%氯化钠注射液50 ml以5～10万U/h缓慢泵入，同时用手指轻柔血栓形成处[2]，并局部热敷，以促进溶栓。随时观察溶栓效果，若4～6 h后仍未通可再重复上述②、③、④步骤。溶通后给予低分子肝素5 000 U皮下注射1次，预防溶通后再栓塞。所有患者溶通后未再给予尿激酶维持治疗。

1.3 评价标准 瘘口震颤恢复，可闻及血管杂音，血液透析时血流量达200～250 ml为再通成功。

2 护理

2.1 争取溶栓的最佳时机 因尽早溶栓是提高动静脉内瘘成功再通的关键，为缩短患者内瘘闭塞后就诊时间，医务人员应向患者及家属反复强调内瘘的重要性，详细讲解内瘘保护知识，随时随地检测瘘口有无震颤、杂音。一旦发现瘘口疼痛、杂音、震颤减弱或消失，立即就诊，为有效溶栓赢得时间。

2.2 心理护理 溶栓前向患者及家属做好解释工作，消除其紧张恐惧心理，并交代可能存在的风险，让其在溶栓治疗知情同意书上签字。

2.3 溶栓护理 ①病情观察：溶栓前了解患者的凝血功能，溶栓中、溶栓后均应密切观察患者有无出血倾向、生命体征及其他组织器官有无栓塞的表现。选用较细的头皮针进行穿刺以利于止血，并确保穿刺一次成功，减少药液外渗。②效果观察：溶栓过程中随时用触、摸、听的方法观察内瘘杂音、震颤情况，及时评价溶栓效果，避免尿激酶大剂量使用，减少并发症。

2.4 内瘘护理

2.4.1 加强健康宣教 严禁在内瘘侧肢体测血压、输液；避免提重物、戴手表；不可压迫内瘘侧肢体；不可长时间抬高内瘘侧肢体超过心脏水平，以防血液循环受阻，血流量减少造成阻塞。内瘘侧肢体不可过度屈曲、旋转、后伸。每天（除透析后当天）热敷内瘘侧肢体2～3次/d，20～30 min/次，局部涂抹多磺酸粘多糖乳膏软化穿刺点，以延长内瘘使用寿命。

2.4.2 严格掌握内瘘使用指征 避免内瘘使用太早，4～8周内瘘趋于成熟，可开始使用。在静脉扩张不明显时穿刺，不仅穿刺困难，且易穿破血管，形成血肿，常使内瘘机化闭塞[3]。

2.4.3 穿刺及透析注意事项 ①内瘘穿刺要求护理人员技术精湛，并有计划性，确保穿刺一次成功，尤其是新瘘。提倡阶梯式穿刺，其次为纽扣式穿刺，有报道称区域穿刺法1年后血管瘤形成和血管狭窄均高达100%[4]。②对透析中易发生低血压的患者，透析间期应控制水分，减少超滤，由于超滤过多使血液黏滞度增高，血压下降，吻合口血流量减少，可使内瘘吻合口产生血栓[5]。因此要积极处理透析中及透析后发生的低血压，密切观察内瘘情况。③对于高凝状态的患者，根据情况调整抗凝剂，透析间期服用阿司匹林等药物。④透析结束后，动静脉内瘘压迫时间不可过长，一般为15～30 min，力量要适中，既不出血又能触到震颤为最佳。对于高凝状态、透析中和透析后发生低血压的患者适当缩短压迫时间。

3 结果

3.1 溶栓效果 9例患者有7例再通，2例失败。失败2例：1例4 h就诊，另1例就诊时间大于12 h；均经过三次溶栓未通。成功7例：1例5 h就诊，6例2 h内就诊；2例经一次溶栓再通，5例经两次溶栓再通。

3.2 不良反应 本组患者均未发生皮肤黏膜瘀点、瘀斑等出血倾向及组织器官栓塞现象，仅1例患者出现穿刺部位轻度肿胀，溶栓后1～2 d消退。

4 讨论

首先，尿激酶溶栓效果明显，操作简单方便、不良反应小，有研究表明，尿激酶可有效溶解微小血栓且对全身纤溶活性无明显影响，具有选择性溶解血栓的特性[6]。其次，尿激酶溶栓的效果与血栓形成的时间有直接关系。因此，医务人员应重视内瘘的保护，做好患者及家属的宣教工作，避免各种原因引起的血栓形成，一旦血栓形成，及时发现，第一时间就诊，争取溶栓的最佳时机，显得尤为重要。本次试验结果证明，大部分早期内瘘闭塞患者经尿激酶溶栓能够再通，避免了再次手术的痛苦。

[1] 伦立德,孙红,李伟生,等.大剂量尿激酶溶栓治疗内瘘血栓形成[J].中国血液净化,2002,1(10):12-14.

[2] 陈静,叶朝阳.尿激酶溶栓治疗动静脉内瘘血栓形成的观察及护理[J].解放军护理杂志,2006,23(7):1008-1008.

[3] 巢志复.尿毒症透析和肾移植治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2007:234-234.

[4] 王文娟,吴春燕.穿刺法对血透动静脉内瘘并发症的影响[J].中华护理杂志,2009,44(2):180-180.

[5] 王质刚.血液净化学[M].北京:科学技术出版社,1992:69-69.

[6] 陶宏炜,郭恩覃.尿激酶原选择性溶解血栓的实验研究[J].中华整形外科杂志,2000,16(2):96-98.

R473.5

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1673-5846(2014)07-0132-02

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