李 南 陆清声 景在平

(第二军医大学附属长海医院血管外科，上海 200433)

腔内支架技术治疗自发性孤立性肠系膜上动脉夹层

李 南 陆清声 景在平*

(第二军医大学附属长海医院血管外科，上海 200433)

目的 探讨腔内支架技术治疗自发性孤立性肠系膜上动脉夹层(spontaneous isolated dissection of superior mesenteric artery，SIDSMA)的安全性及有效性。 方法 回顾性分析2009年1月～2011年4月16例接受血管腔内支架治疗的SIDSMA的临床资料。 结果 均手术顺利，12例行单层裸支架释放，4例行双层裸支架释放。术后腹痛症状改善15例，无变化1例。术后6个月CTA复查，16例均支架通畅，14例假腔消失，2例支架外造影剂显影。 结论 对于未合并夹层破裂出血、肠坏死的症状性SIDSMA，腔内支架治疗是一种安全、有效、微创的治疗选择。

动脉瘤; 夹层; 肠系膜上动脉; 腔内治疗; 支架; 血管疾病

自发性孤立性肠系膜上动脉夹层(spontaneous isolated dissection of superior mesenteric artery，SIDSMA)是一种可能引起腹腔大出血或肠坏死而致死的少见疾病［1，2］。随着 CT 血管成像(CTA)等检查手段的广泛应用，越来越多的SIDSMA患者被诊断出来并接受治疗。传统的治疗手段包括抗凝治疗、非抗凝保守治疗、开放手术治疗［3～6］，近几十年腔内支架技术迅速发展，腔内支架治疗也开始成为治疗的选择之一［7～9］。2009年1月～2011年4月，我科收治16例SIDSMA，均采用腔内支架技术进行治疗，效果满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组16例，男14例，女2例。年龄40～65岁，平均51岁。均有腹痛症状，中重度疼痛10例，隐痛6例，无腹泻、血便。发病时间2 d～3个月，中位时间6 d。入院查体，均无腹膜刺激征，5例有上腹或脐周轻压痛。术前均经CTA证实诊断(图1)。实验室及影像学检查排除消化道穿孔、胰腺炎、消化道肿瘤等疾病。

病例选择标准:症状性SIDSMA，发病时间＜3个月，无合并夹层破裂出血或肠坏死。

1.2 方法

均在数字减影动脉造影(DSA)手术室完成。4例考虑肠系膜上动脉开口段与腹主动脉成角过大而经左侧肱动脉入路，余12例经右侧股动脉入路。选择导管(日本 TERUMO公司单弯导管或美国AngioDynamics公司SOS导管)选入肠系膜上动脉，造影明确病变性质及肠系膜上动脉远端及侧支血供情况，再根据测量结果进行支架置入操作。12例释放单层裸支架，4例释放双层裸支架(美国Abbott公司Xpert支架)。术后常规低分子肝素抗凝治疗2天，以后持续口服阿司匹林及西洛他唑抗血小板治疗。术后6个月复查CTA。

2 结果

手术均顺利完成，术后腹痛症状消失或减轻15例，无变化1例。术后6个月CTA复查，16例均支架通畅(图2)，14例假腔消失，2例支架外造影剂显影。

图1 SIDSMA术前CT示肠系膜上动脉(箭头)内形成独立的真假两腔 图2 腔内支架治疗后6个月CTA:支架管腔通畅，肠系膜上动脉及其分支血运良好

3 讨论

在CT技术出现之前，除非合并肠坏死或腹腔内大出血等紧急情况需开腹手术，SIDSMA在接受初始治疗前基本无法明确诊断，自然也无针对性的治疗可言。随着CT检查的出现及发展，越来越多的SIDSMA得以诊断。由于目前还不十分清楚SIDSMA的发病机制、自然转归等，其治疗策略也缺乏统一标准［5，6，10，11］，保守治疗(输液及止痛等)、抗凝治疗、开放手术(旁路术)以及腔内支架治疗等方法均见诸报道［4～10］。

随着血管腔内技术的飞速进步，腔内支架治疗SIDSMA 的 病 例 报 道 也 逐 渐 增 多［7～9］。关 于SIDSMA治疗中腔内支架技术应用的适应证，目前也无定论。多数文献只是笼统指出，腔内支架治疗可能更适用于开放手术风险过高的患者［7，9，12］。本组接受腔内支架治疗的病例均有腹痛症状，同时无一例合并夹层破裂出血或肠坏死，发病时间均在3个月之内。结合本组治疗的结果，我们认为，对于此类未合并破裂出血或肠坏死的急性或亚急性的症状性SIDSMA，腔内支架治疗是安全、有效的。如果合并夹层破裂出血或肠坏死，急症开腹手术应是治疗首选。另外，对于无腹痛症状的(无意发现的)非症状SIDSMA，我们也不主张腔内支架治疗。

腹痛是SIDSMA的主要症状。腹痛的发生多数与肠系膜上动脉(SMA)夹层假腔扩张、压迫SMA真腔，引起的急性或慢性肠缺血有关［12～14］。本组15/16例接受腔内支架治疗后获得腹痛症状改善。分析原因，可能与腔内支架释放后SMA真腔开通、肠系膜血供恢复、肠缺血纠正或改善有关。在支架的选择上，覆膜支架固然可以开通真腔，同时还可隔绝裂口、促进假腔血栓化，但其输送系统口径相对较粗、不易进入SMA，另外，覆膜支架在隔绝假腔的同时可能一并隔绝临近的肠系膜分支动脉，可能影响到肠系膜的侧支血供;而裸支架既可开通真腔，释放又相对便利，又无隔绝肠系膜分支动脉之虞。因此，裸支架可能更适于SIDSMA的腔内治疗。本组均使用裸支架。

裸支架释放除了可以直接开通真腔外，还能通过扩大真腔、压缩假腔或直接作用于裂口处的内膜片来促进假腔的血栓化，后者对于SIDSMA病变的“稳定”甚至“消退”可能更为重要。从本组资料来看，大多数(14/16)接受腔内支架治疗的患者术后6个月复查时假腔已血栓化(假腔消失)。本组12例释放单层裸支架，其余4例采用多层裸支架技术释放双层裸支架。多层裸支架技术最早见于2008年Henry等［15］治疗肾动脉瘤的报道。Henry等认为，通过叠放多层裸支架，可引起瘤腔内血流动力学发生改变，造成其内血栓化，从而达到治疗目的。Henry等还总结了多层裸支架的两大优点:①可有效隔绝较大的瘤腔;②可维持所涉及分支动脉的通畅。现在看来，这两点非常符合SIDSMA腔内支架治疗的要求。

综上所述，对于无合并夹层破裂出血或肠坏死的症状性SIDSMA，腔内支架治疗是一种微创、安全、有效的治疗选择。其长期效果的评价，还有待更多的病例及长期的随访。

1 Bauersfeld S.Dissecting aneurysms of the aorta.A presentation of 15 cases and review of literature.Ann Intern Med，1947，26(6):873 －889.

2 Sparks SR，Vasquez JC，Bergan JJ，et al.Failure of nonoperative management of isolated superior mesenteric artery dissection.Ann Vasc Surg，2000，14(2):105 －109.

3 Jibiki M，Inoue Y，Kudo T.Conservative treatment for isolated superiormesenteric artery dissection.Surg Today，2013，43(3):260－263.

4 Cho BS，Lee MS，Lee MK，et al.Treatment guidelines for isolated dissection of the superior mesenteric artery based on follow-up CT findings.Eur JVasc Endovasc Surg，2011，41(6):780 －785.

5 Katsura M，Mototake H，Takara H，et al.Management of spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery:case report and literature review.World JEmerg Surg，2011，6:16.

6 Leung DA，Schneider E，Kubik-Huch R，et al.Acute mesenteric ischemia caused by spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery:treatment by percutaneous stent placement.Eur Radiol，2000，10(12):1916 －1919.

7 Chu SY，Hsu MY，Chen CM，et al.Endovascular repair of spontaneous isolated dissection of the superiormesenteric artery.Clin Radiol，2012，67(1):32 －37.

8 Lim EH，Jung SW，Lee SH，et al.Endovascular management for isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery:report of two cases and literature review.JVasc Interv Radiol，2011，22(8):1206－1211.

9 Carter R，O’Keeffe S，Minion DJ，et al.Spontaneous superior mesenteric artery dissection:report of 2 patients and review of management recommendations.Vasc Endovascular Surg，2011，45(3):295－298.

10 Min SI，Yoon KC，Min SK，et al.Current strategy for the treatment of symptomatic spontaneous isolated dissection of superior mesenteric artery.JVasc Surg，2011，54(2):461 －466.

11 Froment P，Alerci M，Vandoni RE，et al.Stenting of a spontaneous dissection of the superior mesenteric artery:a new therapeutic approach?Cardiovasc Intervent Radiol，2004，27(5):529 －532.

12 Yoon YW，Choi D，Cho SY，et al.Successful treatment of isolated spontaneous superior mesenteric artery dissection with stent placement.Cardiovasc Intervent Radio，2003，26(5):475 －478.

13 Sheldon PJ，Esther JB，Sheldon EL，et al.Spontaneous dissection of the superiormesenteric artery.Cardiovasc Intervent Radiol，2001，24(5):329－331.

14 Gibbons CP，Roberts DE.Endovascular treatment of chronic arterial mesenteric ischemia:a changing perspective?Semin Vasc Surg，2010，23(1):47 －53.

15 Henry M，Polydorou A，Frid N，et al.Treatment of renal artery aneurysm with themultilayer stent.JEndovasc Ther，2008，15(2):231－236.

(责任编辑:王惠群)

Endovascular Stent Placement for Spontaneous Isolated Dissection of Superior M esenteric Artery

LiNan，LuQingsheng，Jing Zaiping.DepartmentofVascularSurgery，ChanghaiHospitalofSecondMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200433，China

ObjectiveTo discuss the efficacy and safety of endovascular treatment of spontaneous isolated dissection of superiormesenteric artery(SIDSMA)with stent.MethodsA retrospective review of16 patients undergoing endovascular treatment of SIDSMA from January 2009 to April 2011 was concluded.ResultsAll the 16 surgeries were successful，with 12 cases of single stent and 4 cases of overlapping stents.Abdominal pain was relieved in 15 cases and no improvementwas observed in 1 case after the surgery.Computed tomography angiography(CTA)6 months postoperatively revealed stent patency in 16 cases，thrombus formation in the false lumen in 14 cases，and contrast enhancement outside the stent in 2 cases.ConclusionEndovascular stent placement is a safe and efficient surgical procedure for the treatment of symptomatic SIDSMA without intra-abdominal hemorrhage and intestinal infarction.

Aneurysm;Dissecting;Superiormesenteric artery;Endovascular procedures;Stent;Vascular disease

R732.2+1

A

1009－6604(2014)01－0058－03

* 通讯作者，E-mail:jingzp@xueguan.net

book=3,ebook=11

2013－04－19)

2013－09－22)

·临床论著·