彭江洲 陈柏深 刘德纲 于晓园

(南方医科大学第三附属医院心胸外科，广州 510630)

经单一切口腹腔镜手术系统(SILS-Port系统)胸、腹腔镜联合在食管癌根治术中的应用

彭江洲 陈柏深 刘德纲 于晓园①

(南方医科大学第三附属医院心胸外科，广州 510630)

目的 探讨经单一切口腹腔镜手术系统(SILS-Port系统)胸、腹腔镜联合在食管癌根治术中的应用。 方法2011年8月～2013年5月我科经SILS-Port系统施行胸、腹镜联合食管癌根治术5例。肩胛听诊三角区第6肋间为观察孔，胸腔镜下两操作孔游离胸段食管及清扫淋巴结，通过SILS系统，腹腔镜下两孔游离胃及清扫淋巴结，胃上提至颈部与食管吻合。结果 手术过程顺利，围手术期无死亡。腔镜手术时间(296.0±24.1)min，术中出血量(114±40)ml，术后胸、腹腔引流时间均是(1.2±0.4)d。术后第3天疼痛评分(2.2±0.8)分。5例分别清扫淋巴结9、8、6、5、7枚，其中2枚阳性。5例分别随访10、22、8、16、3个月，1例术后16个月肿瘤复发转移，无死亡。 结论 经SILS-Port系统胸、腹腔镜联合根治性切除早期、无明显外侵的中下段食管癌，创伤小，出血少，安全可靠。

食管癌;SILS-Port系统; 食管癌根治术

近年来，微创外科已成为现代外科概念中的一个重要组成部分，微创手术患者住院时间短、术中出血少、术后疼痛轻、并发症少，能更早地恢复正常活动，术后生活质量高，其优势已被众多外科医师接受［1］。传统的食管癌手术，创伤大，手术时间长，并发症多，术后患者恢复慢。微创已成为食管外科发展的新方向。SILS-Port系统是单一切口腹腔镜手术(single incision laparoscopic surgery，SILS)入路系统的简称。目前，已有医生尝试通过SILS-Port系统行胃癌根治、肝癌根治等［2］。2011年8月～2013年5月，我科共开展经SILS-Port系统胸、腹腔镜联合食管根治术5例，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组5例，男3例，女2例。年龄56～69岁，(62.5±11.5)岁。4例进行性吞咽困难，1例胸部不适胃镜检查发现中下段食管鳞癌。病变位于中段食管2例，中下段食管3例。病变长3～6 cm，(4.5±1.1)cm。术前均经电子胃镜确诊，病理分期(UICC 1997年)Ⅱa期4例，Ⅲ期1例(术后病理示肿瘤侵及食管外膜，有区域淋巴结转移);腺癌1例，鳞癌4例。经系统的辅助检查，明确无明显外侵，排除远处转移。

病例选择标准:临床分期为Ⅱa期及以下的食管癌患者(食管癌UICC 1997分期系统)，经影像学检查肿物无外侵，既往无胸、腹部手术史，无胸膜炎及腹膜炎病史。

1.2 方法

双腔气管插管静脉复合全身麻醉。先左侧俯卧位，胸腔镜下游离胸段食管及清扫纵隔淋巴结。观察孔位于右肩胛下角内侧听诊三角区第6肋间，长约1 cm，主操作孔位于右腋中线偏后第8肋间，长约1 cm，辅助操作孔位于右腋中线偏前第4肋间，长约0.5 cm，见图1。镜下用 Endo-GIA 30－2.5切割缝合器将奇静脉切断，超声刀游离胸段食管，上至胸廓入口，下达食管裂孔，并于胸内食管裂孔及上段食管间切断食管肿物，置入标本袋中取出。经主操作孔放置胸腔引流管后逐个关闭胸部切口。

患者转为平卧位，肩部、颈部垫高，常规左颈部5 cm切口，将颈段食管连同胸上段残端一并从颈部拖出，湿纱布覆盖保护左颈部切口。患者仍平卧位，于肚脐处作一U字形切口，总长约2 cm，逐层切开至腹腔，置入美国Covidien公司SILS-Port系统［国食药监械(进)字2011第2222904号，图2］，连接气腹机建立气腹，并经SILS-Port系统置入30°腹腔镜，SILS-Port系统左侧小孔为主操作孔，右侧小孔为辅助操作孔，另在脐与右肋弓中点连线的中间做一0.5 cm弧形切口作为辅助操作孔，见图3。全腹腔镜下超声刀游离胃至食管裂孔，保留胃网膜右动脉，尽可能保留胃右动脉，并同时清扫淋巴结，其中胃左动脉的离断采用Endo-GIA 30－2.5切割缝合器或内镜下可吸收夹处理。将胸下段食管残端由裂孔中拖入腹腔，关闭气腹。于剑突下做一3 cm小切口，拖出游离好的胃和食管残端，食管残端从贲门处离断，用Endo-GIA 60－3.5切割缝合器在体外做成管状胃。从胸骨后通道将管状胃上提到颈部，与颈段食管吻合。于腹腔右辅助操作孔处放置腹腔引流管。

图1 胸部切口 图2 美国Covidien公司SILS-Port图3 腹部切口

2 结果

手术过程顺利，围手术期无死亡。腔镜手术时间(296.0 ±24.1)min，术中出血(114 ±40)ml，术后胸、腹腔引流时间均为(1.2±0.4)d。术后第3天疼痛评分(2.2±0.8)分。术后病理:1例腺癌，4例鳞癌。5例分别清扫淋巴结9、8、6、5、7枚;1例腺癌清扫5枚淋巴结，其中2枚贲门旁淋巴结阳性。5例分别随访10、22、8、16、3 个月，平均11.8 月:无死亡;1 例术后 3个月失访;1例(术后病理为腺癌，侵及食管外膜，有贲门旁淋巴结转移，病理分期为Ⅲ期，患者拒绝术后辅助放化疗)术后16个月因咳嗽在当地医院复查，上消化道造影片无异常，CT示两肺多发结节，考虑转移，建议其返院治疗;最长1例随访22个月，该患者精神、纳食正常，无特殊不适，拒绝返院复查;余2例生活质量良好，定期返院复查或电话随访。

3 讨论

在所有胃肠道的择期手术中，食管切除术的死亡率最高，达23%［3］。在成熟的、大的医疗中心，食管切除手术的死亡率可相对减少32%以上［4］，这归功于技术的进步，手术适应证的把握，以及围术期治疗的改进。微创食管切除术(minimally invasive esophagectomy，MIE)对经历食管手术病人的结果影响最大［5］。食管癌的微创治疗，从原来胸腔镜+小切口辅助，到胸、腹腔镜联合，后来发展为经ORVILTM系统食管癌手术［6］，新术式层出不穷。尽管缺乏大样本的临床随机对照研究，但多个回顾性研究结果表明，全腔镜微创食管切除术在术中出血量、术后引流量、ICU停留时间以及住院时间均明显优于传统开放手术［7］。目前，微创食管癌根治术的病例选取尚无统一的标准，一般选择较早期中下段食管癌患者，食管钡餐检查病灶＜5 cm，肿瘤上缘距右胸顶＞8 cm，肿瘤无外侵，纵隔和腹部淋巴结＜1.5 cm［6］。我们也基本按上述标准选择，本组病例以早期食管癌(Ⅱa期)为主，CT、MRI等检查未发现肿瘤明显外侵，纵隔内无明显肿大淋巴结，无严重胸膜和肺疾病，既往腹腔无严重疾病及手术操作。

SILS-Port系统是美国Covidien公司为完成单孔腔镜手术而设计的一个trocar系统。Mier等［8］报道经SILS-Port系统行完全单孔胸腔镜手术，尽管只是一些简单的操作，包括肺大疱、肺楔形切除等，但相对于常规的胸腔镜手术，经SILS-Port系统的单孔手术可明显减轻术后的疼痛。考虑食管的位置及淋巴结清扫，手术操作较复杂，我们胸腔并没有采用SILS-Port系统，而是采取三孔入路胸腔镜下食管连同肿瘤的游离切除以及纵隔淋巴结清扫。患者取左侧俯卧位，并将观察孔从常规的腋中线改在右肩胛骨内侧听诊三角区的第6肋间，操作者与扶镜者均位于患者的右侧。相比常规胸腔镜下经4个孔游离食管，我们体会此角度不需要独立的一个操作孔来拨开肺，能更好地暴露各胸段食管，通过30°镜头的转换使食管横置于眼前，更有利于镜下操作。

目前，经SILS-Port系统的腹腔操作多为胆囊切除、结直肠切除等。经SILS-Port系统的单孔手术是一个安全的术式，相比传统的微创手术，在减轻术后疼痛、美观上更具有优势［9］，术后并发症、平均住院时间与传统微创手术相似，无明显差别［10］。但也有研究［11］表明，相对于传统腔镜手术，经SILS-Port系统的单孔手术患者术后苏醒更快，术中麻醉药物的用量也明显减少，平均住院时间明显缩短。

近2年来，我们尝试经SILS-Port系统胸、腹腔镜联合行食管癌根治性切除手术。与常规经腹腔镜游离胃需要通过5个trocar来操作比较，经SILS-Port系统只需在腹部经2个trocar即可完成手术。经SILS-Port系统操作时我们体会是，患者常规平卧位，两腿并直，术者位于患者右侧，助手可依据习惯站在右或左侧。脐部U形小切口不宜过大，以不超过约2 cm为宜，否则SILS-Port系统难以固定于腹壁，在建立气腹后可能漏气。经SILS-Port系统的3个trocar最好不要位于同一水平面，呈梯形配置，以尽可能减少干扰。由于网膜固定的需要，目前经脐单孔操作游离胃较困难，术中需要在脐与右肋弓中点连线的中间做一小孔辅助。先切断胃结肠韧带及肝胃韧带，以增加胃的活动空间。胃左动脉的离断，可使用切割缝合器，以便使操作简单化。常规的腹腔镜需要使用10 mm trocar，而且只能调整角度，不能转弯，术中操作时器械互相干扰。手术操作时，可使用5 mm 30°镜头配小trocar系统，以增加操作器械的活动空间，降低操作的难度。经SILS-Port系统胃的游离是一种手术方式的改进，但这无疑增加了手术操作的难度，不仅需要术者与助手均有熟练的腔镜操作能力，还应有良好默契与配合。在手术操作过程中，我们认为最大的问题还是操作器械与腔镜的相互干扰。虽然经SILS-Port系统的3个trocar呈梯度配置，但仍不方便操作。一种手术的进步不仅依赖于技术上的提高，还很大程度上依赖手术器械的改进。我们考虑在以后的操作实践中，换用可弯曲的腔镜系统或用加长的腔镜(例如加长的硬质气管镜)，以增加腹腔内操作空间或避开腔镜握柄与操作器械把柄的相互干扰。经SILS-Port系统胸、腹腔镜联合食管癌根治术是微创食管癌手术中的一种，其禁忌证与常规微创手术一样:过度肥胖、胸腹部有手术史、胸腹腔有广泛粘连、严重心肺疾病不能耐受较长时间麻醉均为手术禁忌证。

微创食管癌手术的方式目前也没有统一的标准，任何手术方式的改进与变化，都是在根治性的前提下，使手术对患者的创伤更小。新的治疗手段的形成和认可，需要长期、大量的实践基础，我们的研究也是在为微创食管外科积累一些基本的资料。从目前的经验来看，我们认为经SILS-Port系统行胸、腹腔镜联合食管癌根治术是一种安全、创伤小、出血少的微创手术，可有条件开展，大样本的随访资料有待进一步积累和评价。

1 Tsui C，Klein R，Garabrant M.Minimally invasive surgery:national trends in adoption and future directions for hospital strategy.Surg Endosc，2013，27(7):2253 －2257.

2 Takahashi T，Takeuchi H，Kawakubo H，et al.Single-incision laparoscopic surgery for partial gastrectomy in patientswith a gastric submucosal tumor.Am Surg，2012，78(4):447 －450.

3 Birkmeyer JD，Siewers AE，Finlayson EV，et al.Hospital volume and surgicalmortality in the United States.N Engl JMed，2002，346(15):1128－1137.

4 Finks JF，Osborne NH，Birkmeyer JD.Trends in hospital volume and operativemortality for high-risk surgery.N Engl JMed，2011，364(22):2128－2137.

5 Yamamoto M，Weber JM，Karl RC，et al.Minimally invasive surgery for esophageal cancer:review of the literature and institutional experience.Cancer Control，2013，20(2):130 －137.

6 胡志亮，姜 波，马 鸣，等.无腹部切口的胸、腹腔镜联合IvorLewis食管癌根治术12例报告.中国微创外科杂志，2013，13(5):398－400.

7 Holscher AH，Fetzner UK.Modern diagnostics and stage-oriented surgery:therapy of adenocarcinoma of the esophagogastric junction.Chirurg，2012，83(8):702 －708，710 －701.

8 Mier JM，Chavarin A，Izquierdo-Vidal C，etal.A prospective study comparing three-port video-assisted thoracoscopy with the singleincision laparoscopic surgery(SILS)port and instruments for the video thoracoscopic approach:a pilot study.Surg Endosc，2013，27(7):2557－2560.

9 Ceci F，Di Grazia C，Cipriani B，et al.Cholecystectomy by single incision laparoscopic surgery (SILS):early experience and technique standardization.G Chir，2012，33(8 －9):280 －284.

10 Mynster T，Wille-Jorgensen P.Case-mix study of single incision laparoscopic surgery(SILS)vs.Conventional laparoscopic surgery in colonic cancer resections.Pol Przegl Chir，2013，85(3):123 －128.

11 Poon JT，Cheung CW，Fan JK，et al.Single-incision versus conventional laparoscopic colectomy for colonic neoplasm:a randomized，controlled trial.Surg Endosc，2012，26(10):2729 －2734.

(责任编辑:李贺琼)

Application of SILS-Port System in Thoracoscopic and Laparoscopic Radical Surgery for Esophageal Carcinoma

Peng Jiangzhou，ChenBaishen，LiuDegang，etal.DepartmentofCardiothoracicSurgery，TheThirdAffiliatedHospitalofSouthernMedical University，Guangzhou510630，China

ObjectiveTo investigate the application of SILS-Port system in thoracoscopic and laparoscopic radical surgery for esophageal carcinoma.MethodsFive cases of esophageal cancer underwent thoracoscopic and laparoscopic radical surgery with SILS-Port System in our hospital from August2011 to May 2013.The observation hole was located in the 6th intercostal space on the scapula triangle.We separated esophageal thoracic segments and dissected intrathoracic lymph nodes via the two operating holes.Through SILS port system under laparoscopy，we freed the stomach and cleaned the abdominal lymph nodes via two holes，and then performed esophagus-stomach anastomosis.ResultsAll the operationswere performed successfullywithoutperioperative death.The operative time was(296.0 ±24.1)min，intraoperative blood loss was(114 ±40)ml，postoperative chest and abdominal drainage time was(1.2 ±0.4)d，and pain scores on the third postoperative day were(2.2 ± 0.8)points.The number of dissected lymph nodes was 9，8，6，5，7，respectively，and 2 lymph nodeswere positive.Five patientswere followed up for10，22，8，16，3months，respectively.During the period，there was one case of tumor metastasis and no death occurred.ConclusionSILS-port system in thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy is a safe and effective procedure for the treatment ofmiddle and low segment esophageal cancer of early stage.

Esophageal cancer;SILS-Port system;Radical surgery for esophageal carcinoma

R735.1

A

1009－6604(2014)01－0060－03

① 普外科

2013－06－02)

2013－10－30)

·书讯·