潘凌云 顾 红 况秀清 温 文 袁巧玲

(解放军第94医院妇产科，南昌 330002)

阴道超声在腹腔镜多发子宫肌瘤剔除术中的应用价值

潘凌云 顾 红 况秀清①温 文 袁巧玲

(解放军第94医院妇产科，南昌 330002)

目的 探讨在腹腔镜剔除子宫多发肌瘤术中应用阴道超声减少肌瘤残留及降低复发的临床价值。 方法2010年1月～2011年12月85例多发子宫肌瘤按入院日期单、双号分为阴道超声引导腹腔镜组(n=42)与腹腔镜组(n=43)。阴道超声引导腹腔镜组于腹腔镜手术后经阴道超声引导将残留的子宫肌瘤继续在腔镜下剔除。 结果 2组术中出血量、术后排气时间、术后住院时间无统计学差异(P＞0.05)。阴道超声引导腹腔镜组术中发现11枚残留肌瘤，均为肌壁间肌瘤，肌瘤直径1.5～2.5 cm。腹腔镜组7例复发(16.3%，7/43)，阴道超声引导腹腔镜组1例复发(2.4%，1/42)，均为肌壁间肌瘤，2组复发率比较无统计学差异(χ2=3.321，P=0.068)。 结论 阴道超声引导下腹腔镜子宫肌瘤剔除术可以最大限度地避免肌瘤残留。

阴道超声; 子宫平滑肌瘤; 腹腔镜子宫肌瘤剔除术; 复发

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，多发生于育龄期，临床上多发子宫肌瘤常见，越来越多的患者选择腹腔镜肌瘤剔除术治疗多发子宫肌瘤。然而，肌瘤剔除术存在术后肌瘤复发风险，术前肌瘤数目是术后复发主要因素［1］，开腹子宫肌瘤剔除术后，术前单发肌瘤患者术后复发率为11%，多发肌瘤患者复发率高达26%［2］。腹腔镜手术由于术中缺乏触摸的手感，一些肉眼无法辨别的肌壁间小肌瘤残留的机会较多，复发的可能性比开腹手术多［3］。2010年1月～2011年12月我们在腹腔镜多发子宫肌瘤剔除术中应用阴道超声引导，减少肌瘤的残留，降低术后复发率，取得了满意的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性对照研究，通过我院伦理委员会审批。病例选择标准:2010年1月～2011年12月在我院就诊的子宫壁间肌瘤和浆膜下肌瘤患者，具备子宫肌瘤手术指征，要求行腹腔镜子宫肌瘤剔除术;肌瘤数目≤3个，肌壁间肌瘤直径≤6 cm，浆膜下肌瘤直径≤10 cm。均已婚，术前宫颈薄层液基细胞学、阴道镜检查及诊刮，排除恶性病变，有节育器者同时去除节育器，无手术禁忌证。按入院日期的单、双号分为阴道超声引导腹腔镜组42例(入院日期单号)，腹腔镜组43例(入院日期双号)。2组患者年龄、肌瘤位置、肌瘤数目、最大肌瘤直径比较均无显著性差异(P＞0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较(±s)

表1 2组一般资料比较(±s)

组别 年龄(岁)肌瘤数目 肌瘤部位2个 3个 肌壁间 浆膜下 最大肌瘤直径(cm)腹腔镜组(n=43)37.5 ±3.9 26 17 33 10 5.3 ±1.2阴道超声引导腹腔镜组(n=42) 38.2 ±4.0 27 15 31 11 5.1 ±0.8 t(χ2)值 t= －0.817 χ2=0.132 χ2=0.098 t =0.902 P值0.416 0.716 0.758 0.370

1.2 方法

美国Stryker公司纤维电视摄像系统腹腔镜，美国GE LOGZQ C2超声仪。患者取截石位，全身麻醉。选择月经干净3～7 d手术。宫内放置举宫器，留置Foley导尿管。气腹压力为12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。选择脐孔为第一穿刺孔10 mm，麦氏点对应左侧做第二穿刺孔10 mm，麦氏点做第三穿刺孔5mm，耻骨联合上2 cm，旁开2 cm做第四穿刺孔。①腹腔镜组:腹腔镜可探及的子宫肌瘤(包括部分肌壁间肌瘤，浆膜下肌瘤)，于子宫肌层注入生理盐水稀释的垂体后叶素3 U共20 ml，单级电钩于肌瘤正中横行切开子宫肌层与肌瘤等长，深达肌瘤，逐渐将肌瘤剔除。用可吸收线缝合子宫创面。如为浆膜下肌瘤则用线圈套扎肌瘤蒂部，结扎线上方切除肌瘤。剔除的肌瘤用电动组织粉碎器旋切取出。镜下查无肌瘤后冲洗盆腔，检查盆腔无异常，拔出trocar，关闭穿刺孔，术毕。②阴道超声引导腹腔镜组:手术方法同腹腔镜组。在可见肌瘤剔除后，取出举宫器。超声医师穿上无菌手术衣，阴道超声探头用无菌手套套住，引导线用无菌袋套入，经阴道超声检查，当发现壁间小肌瘤时，腔镜下用拨棒依据阴道超声准确定位后，换电钩在超声引导下切开肌层，直至暴露肌瘤并剔除。

1.3 观察指标

比较2组术中出血、术后排气、术后住院时间以及术后肌瘤复发情况。

1.4 术后肌瘤复发的评价

2组患者分别于术后3、6、9、12个月进行阴道超声检查，发现新增肌瘤视为复发。

2 结果

2组均顺利完成腹腔镜子宫肌瘤剔除术，术中出血量、术后排气时间、术后住院时间无统计学差异(P＞0.05)，见表2。术后均经病理证实为子宫平滑肌瘤。阴道超声引导腹腔镜组于腹腔镜子宫肌瘤剔除术后行阴道超声检查，9例提示存在残留的子宫肌瘤，其中5例为腹腔镜下肉眼发现肌瘤数目少于术前超声提示数目，4例术前超声未提示而术中发现，均为壁间肌瘤，肌瘤直径 1.5～2.5 cm，共 11枚。术后3、6、9、12个月阴道超声检查，腹腔镜组7例复发(16.3%，7/43)，复发时间:3例术后3个月，2例术后6个月，1例术后9个月，1例术后12个月;阴道超声引导腹腔镜组 1例复发(2.4%，1/42)，复发时间为术后12个月，为肌壁间肌瘤，2组复发率比较无统计学差异，见表2。

表2 2组术中、术后情况比较(±s)

表2 2组术中、术后情况比较(±s)

组别 术中出血量(ml) 术后排气时间(h) 术后住院时间(d)复发率腹腔镜组(n=43) 129.3 ±63.2 25.5 ±4.3 4.8 ±0.7 16.3%(7/43)阴道超声引导腹腔镜组(n=42) 138.7 ±68.6 26.3 ±5.3 4.7 ±0.6 2.4%(1/42)t(χ2)值 t= －0.657 t= －0.765 t=0.706 χ2=3.321 P值0.513 0.446 0.482 0.068

3 讨论

子宫肌瘤多发生于30～50岁的妇女。子宫肌瘤剔除术不仅保持了患者的生育能力，更重要的是维持子宫的生理功能，保持盆底结构的完整性，也利于术后患者的身心健康。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有创伤小，恢复快，切口美观，住院时间短等优点，是一种安全、可行的微创手术方式［4］。然而，与传统开腹手术相比，腹腔镜下肌瘤剔除术由于术中缺少手指触摸子宫的感觉，从而不易发现位于肌壁间、体积小、子宫表面无变形的肌瘤［5］。因此，对多发子宫肌瘤的患者，有可能出现术后残留较小的肌壁间肌瘤。研究表明，腹腔镜下肌瘤剔除术较开腹手术复发率高，残留的微小肌瘤持续克隆增殖是术后新肌瘤形成的主要原因［6，7］。基于此，当术中发现肌瘤数目少于术前超声数目及疑有小肌瘤存在时，有文献［8，9］报道术中进行腹部超声以及手辅助触摸以发现小的壁间肌瘤，减少肌瘤残留及降低复发。然而，术中腹部超声检测违背无菌要求，过小的肌瘤不易探测，同时需要排出CO2气体，取出腹腔镜后进行，尤其不能在腔镜下精确定位引导肌瘤剥除。经穿刺孔手助检查，对于子宫下段的肌瘤及肥胖者不易触摸到。我们体会术中经阴道超声探查子宫，无须取出腔镜及排出CO2气体，经阴道超声引导腹腔镜下用拨棒准确定位后，电钩切开肌层直至暴露瘤体，腔镜下剥除肌瘤。阴道超声引导腹腔镜组术中经阴超检查发现11枚肌瘤残留，肌瘤直径1.5～2.5 cm，术后复发率为2.4%(1/42)，低于腹腔镜组复发率16.3%(7/43)，虽然无统计学差异(χ2=3.321，P=0.068)，但有实际临床意义，可能与样本例数少有关。故腹腔镜子宫肌瘤剔除术中应用阴道超声引导可减少肌瘤残留和复发。

腹腔镜超声(接触性超声，探头附着于镜体，经穿刺孔入盆腔)在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中，探头直接接触子宫，更容易发现壁间小肌瘤残留，避免了43.1%的肌瘤残留［10］。该技术可同时探查盆腔卵巢等器官的隐匿病变，如小的畸胎瘤，内膜异位囊肿，但该设备昂贵，对于基层医院不易推广。综上所述，我们采取腹腔镜手术中经阴道超声引导剔除肌壁间小肌瘤，简单、安全、有效。

1 李孟慧，冷金花，史精华，等.腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术后肌瘤残留、复发及妊娠结局的比较.中华妇产科杂志，2011，46(9):669－673.

2 Parker WH. Laparoscopic myomectomy and abdominal myomectomy.Clin Obstet Gynecol，2006，49(4):789 －797.

3 Yoo HE，Lee PI，Huh CY，etal.Predictors of leimyoma recurrence after laparoscopic myomectomy.J Minim invasive Gynecol，2007，14:690－697.

4 闫 莉，苏 红，荣风年.腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术的比较研究.中国微创外科杂志，2012，12(8):704 －706.

5 姚书忠.子宫肌瘤内镜手术治疗.实用妇产科杂志，2006，22(6):325－327.

6 Burbank F，Hutchins FL Jr.Uterine artery occlusion by emboliation or surgery for the treatment of fibroids:A unifying hypothesistransient uterine ischemia.JAm Assoc Gynecol Laparosc，2000，7(4 Suppl):S1－S49.

7 Landi S，Zaccoletti R，Ferrari L，et al.Laparoscopic myomectomy technique complication and ultrasound scan evaluations.JAm Assoc Gynecol Laprosc，2001，8(2):231 －240.

8 谭 毅，林铁成，江珍云，等.B超介导下腹腔镜治疗子宫肌瘤38 例.淮海医药，2010，28(2):123 －124.

9 万晨东，朱晨燕，闵 敏，等.手助腹腔镜子宫肌瘤剔除术的临床应用.中国内镜杂志，2011，17(6):661 －663.

10 Shimanuki H ，Takeuchi H，Kikuchi I，et al.Effectiveness of intraoperative ultrasound in reducing recurrent fibroids during laparoscopic myomectomy.J Reprod Med，2006，51(19):683 －688.

(责任编辑:李贺琼)

The Clinical Value of Transvaginal Ultrasonography in Laparoscopic M yomectomy

PanLingyun*，GuHong*，Kuang Xiuqing，etal.*DepartmentofGynaecologyandObstetrics，94thHospitalofPLA，Nanchang330002，China

ObjectiveTo investigate the clinical value of transvaginal ultrasonography in reducing residue and recurrence of fibroid in laparoscopicmyomectomy.MethodsFrom January 2010 to December 2011，a total of 85 patients were enrolled in this study.They were divided into two groups according to the odd or even number of admission date，transvaginal ultrasonography-guided laparoscopic myomectomy group(n=42)，and laparoscopic myomectomy group(n=43).The residual fibroids were removed under laparoscope in the transvaginal ultrasonography-guided laparoscopicmyomectomy group after laparoscopicmyomectomy.ResultsNo statistical difference was found between the two groups in intraoperative blood loss，postoperative exhaust time，and postoperative hospital stay(P＞0.05).In the transvaginal ultrasonography-guided laparoscopic myomectomy group，there were 11 residual fibroids with a diameter of 1.5 －2.5 cm.There were 7 cases of recurrent fibroids(16.3%，7/43)in the laparoscopic group and 1 case of recurrent fibroid(2.4%，1/42)in the transvaginal ultrasonography-guided laparoscopic myomectomy group.All the fibroids were intramuralmyomas.No statistical difference was found between the two groups in the recurrence rate(χ2=3.321，P=0.068).ConclusionTransvaginal ultrasonography-guided laparoscopic myomectomy is better approach for eliminating residual fibroids and lowering the recurrence rate.

Transvaginal ultrasonography;Leiomyoma of uterus;Laparoscopicmyomectomy;Recurrence

R737.33

A

1009－6604(2014)01－0055－03

① 妇产科B超室

2013－02－21)

2013－08－08)

·短篇论著·