王辉兵，彭碧波，郑静晨

野战医院是流动使用的为战场上批量受伤的人员进行的医院，在和平年代，常常遭遇自然灾害时应急使用。野战医院可以早期对重症的伤病员实施大型手术和部分专科治疗，为重伤员争取了时间并提高了救治效率，因此在战争以及灾害救援中发挥着重要的作用［1，2］。耳鼻咽喉头颈部暴露在外容易受到伤害，这些部位解剖复杂、血流丰富、功能重要，损伤后可引起呼吸困难、脑脊液耳鼻漏、颅内并发症、失血性休克、伤口感染等严重并发症，并可能危及生命。随着救援医学专业分工越来越细，耳鼻咽喉头颈外科在现代化野战医院建设中的地位也越来越重要。然而，有关耳鼻咽喉头颈外科在野战医院中救治经验及学科建设的报道并不多见，笔者根据自己的实践经验来探讨耳鼻咽喉头颈外科在野战医院中常用的急救方法以及未来的发展方向。

根据海河流域防洪规划和相关成果，分析确定三河站、海子水库、官厅水库、于桥水库、梁各庄、大清河南支枣林庄站、北支白沟站、白沟河东茨村站、南拒马河北河站及代表南北支之和的新镇站等水文站现状及规划调度方案情景下的设计洪水洪峰、洪量成果及相应洪水过程线。

1 灾害医学救援中常见的耳鼻咽喉头颈外科损伤概述

根据不同类型的自然灾害及灾难事故，可以将耳鼻咽喉头颈外科的损伤按病因分为机械性损伤和物理化学因素损伤。机械性损伤包括挤压伤、切割伤、撞击伤、火器伤、异物伤等;物理化学因素损伤包括烧伤、冻伤、气压伤、化学腐蚀伤及核辐射伤等。在地震、台风、水灾、火灾等自然灾害中，或公路、铁路、地铁、海难、空难等交通事故中，或煤矿矿山、核辐射及化学中毒等化学事故中，耳、鼻、咽喉、颌面及颈部均为身体的暴露部位，因此这些部位在灾害和灾难事故中容易遭受各种伤害。耳鼻咽喉头颈部包括多个重要解剖结构及功能，是人体听觉、嗅觉、味觉的重要器官，同时还是呼吸及消化系统的重要通道，毗邻颅脑及胸腔，因此灾害医学救援中正确及时处理该部位的创伤，对于挽救患者的生命及保留该部位重要器官的生理功能有重要意义。

笔者在深入调研的基础上，采用当前主流的Web交互方式开发了测绘标准制修订管理平台。该平台从用户需求出发，不仅能满足测绘标准制修订信息申请、审核、查询、管理等现实需求，还能实现测绘标准管理的信息化、规范化与科学化，对提高标准制修订管理效率和信息化标准体系建设有着重要的意义。

2 耳鼻咽喉头颈外伤的临床特点

在地震等灾害中，耳鼻咽喉头颈外科常见的临床特征:①容易发生呼吸困难及窒息死亡，常见原因包括上呼吸道异物或血凝块阻塞、喉软骨骨折导致喉粘膜肿胀、气道狭窄等，颈部创伤导致纵隔气肿或气胸等;②头面及颈部血管丰富，损伤累及大血管时，可导致大出血，甚至休克死亡;③复合性损伤多见，由于眼耳鼻咽喉颌面部解剖关系密切，可能同时损伤多个部位，如鼻窦骨折可能伴有眼球损伤及眼眶骨折;④常合并颅脑外伤，危及生命，耳鼻眼眶外伤常合并脑震荡、脑脊液耳漏或鼻漏、颅内出血及感染等，颈部外伤导致颈椎骨折可损伤脊髓;⑤颌面及颈部损伤愈合后形成疤痕或出现面部畸形，影响面容美观;⑥容易损伤重要的器官功能，如视觉、听觉和嗅觉障碍等［3］。

3 常见耳鼻咽喉头颈外伤的诊断及急救经验

利用道路卡口数据进行车牌识别，使得对单个车辆轨迹的出行链进行识别，对个体规律进行跟踪和预测分析. 道路卡口车牌识别获取的数据字段包括抓拍时间、车牌号码、车牌颜色、抓拍路段和方向等信息. 主要利用卡口捕获和记录过往车辆的号牌，通过对车牌号、时间、路段等信息继进行空间、时间以及车辆的三维匹配，精确定位车辆的车身属性、时间分布、空间分布、出行轨迹等信息，为交通运营管理提供精细化的数据支持.

由表2中可以看出，使用BIC信息准则，得到现货与1月、2月、3月和4月期货合约下的领先、滞后阶数K分别为1、2、3和4，β的估计值分别为0.9937、0.9760、0.9624和0.9514，均非常接近1；残差ADF检验结果显示，现货分别与4个期货合约均具有协整关系。由于协整关系仅是无偏性假说成立的一个必要条件，还需要进一步检验β=1是否成立；Wald检验检验结果显示，现货与1月期合约下，β=1成立，而其他几个合约下β=1均不成立，说明原油期货市场在短期是有效的，但在长期是非有效的。

3.4 头颈颌面部外伤 在灾害医学救援中常见的头颈颌面部外伤包括:软组织损伤、挫裂伤、切割伤、撞击伤、穿通伤、火器伤等，颌面部骨折，外伤后感染及并发症的救治。临床表现为面部肿胀畸形、伤口疼痛及出血、张口受限及牙关紧闭、呼吸困难、大出血、腮腺瘘及面瘫、休克等，注意是否伴有颅脑及胸部外伤，注意观察伤员生命体征。头颈部外伤的救治可分两个阶段，一是紧急救治，二是择期救治。紧急救治不能有任何时间拖延，它往往决定着伤员的生死存亡［4］，其救治原则与喉外伤救治有相似之处，注意保持呼吸道通畅，防止窒息，及时有效地止血和抗休克治疗。常用的止血方法有指压动脉止血法、填塞止血法、结扎血管法、缝合止血法、药物止血法等。对骨折线上的牙齿应尽量保留，并恢复原有的咬合关系是颌骨骨折治疗的基本原则。固定方法有单颌固定、颌间固定、骨间内固定、颅颌固定、坚固内固定。

3.3 喉外伤 近年来在各种灾害的医学救援中，喉外伤有增多的趋势。后外伤分为闭合性喉外伤和开放性喉外伤。常见病因多由外界直接暴力引起，还有物理化学因素如烧伤烫伤及化学物质腐蚀伤所致。临床上喉外伤分为四型，可表现为血痰、声嘶、皮下气肿、纵隔气肿、呼吸困难及窒息等，喉软骨骨折及喉腔变形狭窄［3］。喉外伤的急救非常关键，若伴有呼吸困难及休克症状可随时危及生命。其救治原则主要有:①迅速建立有效的呼吸通道，防止窒息。有明显吸气性呼吸困难者应行气管切开术，必要时为防止误吸应选择带气囊的气管套管，可以接呼吸机。若情况紧急应立即行环甲膜穿刺术或快速气管切开术。②及时有效地止血，进行抗休克治疗。③喉裂行开喉软骨复位术，伤口清创缝合，气管断端缝合。④全身应用抗生素、糖皮质激素、止血药物、破伤风抗毒素等。⑤营养支持治疗，插入鼻饲管，以保证营养供应。

3.1 耳外伤 灾害救援中，常见的耳部外伤有耳廓外伤、鼓膜穿孔、听骨链中断、内耳损伤、颞骨骨折等。耳廓外伤表现为皮肤擦伤、裂伤、软骨暴露、部分缺失或完全断离等，还有耳廓冻伤及烧伤。耳廓裂伤伴耳廓软骨骨折暴露时，应彻底冲洗创面，清除异物，严格消毒，清创时应尽量保留原有组织，对游离破碎的耳廓软骨应修整去除，尽可能对位缝合，同时使用足量抗生素预防感染。尽量找到离体耳廓，尽早进行移植吻合手术，若野战医院条件不允许，应低温保存组织待转院后备用。鼓膜穿孔多因异物损伤或空气压力急剧改变所致，可伴发听骨链中断，表现为听力下降，耳鸣等。保持外耳道干燥清洁，一般外伤性鼓膜穿孔约3～4周自行愈合，不能自愈者可择期行鼓膜修补术。强声导致的内耳损伤，可表现为暴震性聋或噪声性聋。救治上首先应避开强声或噪声环境，给予营养神经、扩张血管性药物及对症支持治疗。颞骨骨折常因暴力作用于颞骨所致，可表现为听力下降、眩晕、周围性面瘫、鼓室积血或脑脊液耳漏，对伴有颅脑外伤的应以抢救生命为先，后处理脑脊液耳漏及面瘫等问题。

3.2 鼻骨鼻窦眼眶骨折 鼻骨鼻窦眼眶骨折多因暴力、撞击伤、火器伤等所致。由于面部解剖关系密切，多形成鼻骨鼻窦眼眶复合性骨折，并常合并颅脑外伤。临床表现为鼻梁歪斜或下塌，局部疼痛肿胀，鼻出血，鼻塞，可伴鼻中隔骨折或穿孔;或伴眶周淤血，眼睑肿胀，视力下降，复视，眼球移位，运动受限等。检查见外鼻畸形，鼻背压痛，骨摩擦音，有时皮下气肿。X线片提示鼻骨骨折线及移位。上颌窦骨折以前壁塌陷性骨折最为常见，额窦骨折多发于前壁，筛窦骨折常合并因纸样板损伤而出现的一系列眼部症状，蝶窦骨折可发生视神经管骨折而导致视力下降和颈内动脉破裂。鼻骨骨折应在伤后组织肿胀发生之前复位，若肿胀明显复位可暂缓进行，但不能超过10天，以免错位愈合。鼻额筛眶复合体骨折可能有颅脑损伤、外伤性休克等症状，首先应判断是否合并颅脑外伤，后处理脑脊液鼻漏及面部畸形等问题。

4.1 建立系统化的培训机制 耳鼻咽喉头颈外科对急救人员的专科性要求非常强，需要平时多加训练，战时实践中不断积累救援经验。由于医疗救援队人数的限制，加之灾区伤员众多而集中，野战医院的接诊能力和治疗条件有限，应该争取诊治更多患者并确保患者病情稳定后后送。此时可以临时培训相关学科的救援专家帮助救治，如口腔颌面外科、普外科、眼科医师等，相互协作，注重团队合作，提高医学救援效率。一方面要有所为，就是要急诊和重症优先，治疗效果明显的疾病优先;另一方面要有所不为，对流动医院没有条件开展的手术和治疗尽量不做，若强行手术会增加风险甚至并发症，应快速后送并对伤员做好解释工作［9］。

4 野战医院中耳鼻咽喉头颈外科未来的发展需求

3.5 耳鼻咽喉头颈部异物 地震海啸等灾害会导致幸存者发生异物存留，易发部位包括耳、鼻、咽、喉、头颈颌面部、食管、气管、颅底等，伤情复杂，可引起咽喉疼痛、喉痉挛、吞咽困难、甚至呼吸道阻塞及窒息，须紧急处理。其救治原则:尽早取出异物，对取出困难且手术风险大的伤员应转诊;对引起喉阻塞而一时难以取出的喉异物，应先行气管切开术缓解呼吸困难，再取异物;对异物引起的脓肿者应切开排脓取异物。笔者曾在耳内镜下取出外耳道及鼓膜水泥异物，术后鼓膜完整［5］。2010年在巴基斯坦洪灾救援时，晚上曾接诊一鼻腔异物患儿，并为其行急诊全麻手术，成功取出异物。术中应注意保持呼吸道通畅，当时无麻醉机未进行气管插管，同时还面临鼻腔出血可能流入气管引起窒息的危险，采用肾上腺素棉片止血处理后，患者状态平稳术后未发生并发症［6］。另外对于一些疑难性或隐匿性的咽喉部异物，可以用纤维喉镜检查和治疗，有损伤小、操作精细的优点［7，8］。

4.2 加强专科装备研究和配备 由于耳鼻咽喉头颈外科解剖复杂，空间狭小，光源显得非常重要。为此在野战医院的装备建设中应配备鼻内窥镜、耳内窥镜、纤维喉镜等设备用来解决光源问题，这些设备能够提供很好的照明亮度，便于医疗人员清晰观察和准确定位，而且这些装备体积小，携带方便。此外可以携带头灯、电耳镜、喉镜等自带电源的检查设备，提高救治效率。呼吸道阻塞导致的呼吸困难在灾害医学救援中常常为急症，若不能及时解决呼吸问题可能导致伤员窒息死亡。因此需根据救援实际情况，准备好气管切开包和气管插管，情况紧急时可以用粗大注射器针头经环甲膜穿刺的方法进入气管，以缓解呼吸困难的症状。同时已经成功研发的紧急气管切开刀可以在数秒内建立简单呼吸通道，非常实用。

4.3 开展灾区专科疾病的流行病学调查 了解灾害发生地区耳鼻咽喉头颈外科常见的疾病谱［10，11］，有助于野战医院做好更充分的救援准备工作，比如救援地一般需要的药品种类和数量［12］、必要的医疗设备和器械、技术力量和人员配备等。笔者2010年随中国国际救援医疗队赴巴基斯坦救援时在野战医院中诊治耳鼻咽喉头颈外科患者625例，对他们进行流行病学调查，并分析灾区专科疾病种类及分布情况，发现男性患者280人，女性患者345人，中耳炎、慢性鼻炎、急性咽喉炎、头颈部感染性疾病在当地患者中常见，在儿童和妇女中多见［13］。这次救援中中耳炎患者特别多，滴耳液不够用，后紧急从国内调运，提示了解灾害发生地疾病谱对提高医学救援准备工作的重要意义。

4.4 注重心理疏导及卫生科普宣教 对于伴随心理障碍和情绪低落的伤员需要进行心理疏导，增强其战胜灾难和疾病的信心，乐观情绪有利于身心健康。加强卫生科普宣教，医护人员对伤员或灾民可以进行耳鼻咽喉头颈外科疾病防治和急救的科普教育如注意勤洗手，勿用手指挖鼻及挖耳，防止鼻出血及鼻前庭和外耳道感染，呼吸道阻塞的自救方法，如口腔及咽喉异物或血凝块堵塞导致的呼吸困难时可以上抬下颌或吸出咽喉部异物以缓解呼吸困难，为救援赢得时间;注意饮食卫生，增强营养，适当锻炼身体，注意休息，提高身体抵抗力。

最后，本文总结了野战医院中耳鼻咽喉头颈外科的特点，常见的疾病及笔者灾害医学救援的经验，并建议当野战医院面临专科医师不足时，可以通过培训医学上临近科室快速掌握本科室的基本救援技能，来快速扩充医学救援力量。希望本文能为今后的灾害救援医学实践提供合理对策及科学依据，并有一定的借鉴意义。

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