◆姚红梅 左 煌 边永娜 任小烨 张鸿雁

FOCUS-PDCA在围手术期患者安全管理中的应用*

◆姚红梅 左 煌 边永娜 任小烨 张鸿雁

运用FOCUS-PDCA分析围手术期医疗护理工作的各个环节，查找手术并发症发生原因和影响围手术期患者安全的因素。通过完善和落实围手术期相关管理制度，改进和优化医疗护理流程，建立围手术期专项质量监控网络等，加强围手术期患者安全管理。FOCUS-PDCA应用后，围手术期患者安全管理各项主要指标均显著提升，手术并发症发生率从0.16%下降到0.08%，有效改善了围手术期医疗质量，保障了患者安全。

FOCUS-PDCA；围手术期管理；患者安全

First_author′s addressThe First Affiliated Hospital of Medical College,Xi′an Jiaotong University,Xi′an,Shaanxi, 710061,China

围手术期患者安全是医疗安全管理的关键环节,医疗差错和医疗事故多出现于这一阶段。FOCUS -PDCA是美国医院组织于20世纪90年代提出的一种持续质量改进模式［1］,它是PDCA循环的进一步延伸,旨在详细了解和分析程序环节,以提高医疗质量［2］。A院将FOCUS-PDCA应用于手术患者围手术期医疗质量持续改进中,取得了良好效果。

1 FOCUS-PDCA的应用

A院为三级甲等医院,2013年1月～8月手术总例数20 038例,发生手术并发症33例,并发症发生率为0.16%。其中,术中并发症4例(12. 12%）,术后并发症29例(87.88%）。分别为脑血管疾病7例(21.21%）,周围脏器损伤6例(18.18%）,心血管疾病5例(15.15%）,肺部疾病4例(12.12%）,伤口愈合不良3例 (9.09%）,伤口感染3例(9.09%）,术中/术后脱机困难2例(6.06%）,多脏器功能衰竭1例(3.03%）,盆腔积液1例(3.03%）,应激性溃疡1例(3.03%）。

按照FOCUS-PDCA的9个步骤［3］对围手术期患者安全进行程序化管理。

1.1 F阶段:发现问题

确立CQⅠ(Continuous QualityⅠmprovement）题目,即围手术期患者安全管理。

1.2 O阶段:成立围手术期CQⅠ小组

小组由外科医生、麻醉师、手术室护士长、护理骨干、质控办管理人员等组成。

1.3 C阶段:明确流程和规范

影响围手术期医疗质量安全的主要环节为：术前准备及评估；手术风险评估；术前手术部位标识；手术安全核查；术前预防性使用抗菌药物；术后并发症防治及术后感染诊治等。

1.4 U阶段:问题的根本原因分析

对33例手术并发症病例进行分析,查找围手术期医疗质量和患者安全的影响因素。

1.4.1 术前管理 (1）术前对患者全身情况了解不充分,病情评估不客观或忽视合并症。如1例胆囊切除病例,患者既往否认糖尿病史,术前血糖8.1mmol/L、尿糖(+++）未及时处理,术后未复查血糖情况,出现伤口愈合不良。

(2）术前讨论不认真,对术中、术后可能出现问题或可能发生意外估计不足,导致术中输血、特殊器械、预防措施等准备不充分［4］。如冠脉造影+介入治疗病例中,因患者术前常规采用抗凝治疗,术中和术后出血可能性增加,3例患者发生术后脑出血。

(3）术前手术风险评估不充分,对可能发生风险无预见性,不能及时分析判断病情变化,引起严重后果。如1例冠状动脉旁路移植病例,因医务人员对术中发生心包填塞和体外循环机脱机困难的可能性估计不足,未做好充分准备,导致术中发生严重并发症。

(4）术前与患者或家属沟通不到位,病情告知不全面,导致患者对手术风险缺乏正确认识,期望值过高［5］。如1例扩大性子宫全切病例,因主管医师对术后可能出现意外及拟采取防范措施告知不全面,术后发生盆腔积液,患者家属不能接受。

1.4.2 术中管理 (1）手术安全核查执行不到位。某些医师认为术前已核对患者身份、手术部位和手术方式,对术中三方核查不重视；有的麻醉医师认为已进行术前访视、麻醉评估、麻醉前谈话和签字,核对重复性较多。

(2）预防性抗菌药物应用不规范。常因主管医师入室较晚,不能及时将预防用抗菌药物携带入室或与麻醉诱导冲突,无法保证术前0.5h～2h给药。

(3）缺乏突发事件应急预案和措施,当出现复杂问题和发生病情变化时处理不当。如1例胆肠吻合病例,术中患者突发烦躁、呼吸急促、呼之不应等,考虑为心包填塞,立即终止手术,施行抢救。但因缺乏术中应急预案,处理不及时,患者经抢救无效死亡。

(4）手术分级管理制度落实不到位。如1例肝癌切除病例,术中分离中下腔静脉时处理方式欠妥,操作失误导致大出血,致患者昏迷不醒。

1.4.3 术后管理 (1）术后病情观察不严密,对病情变化未及时做出正确判断,延误处理时机。如1例胃癌切除病例,术后患者出现腹痛、呕血时处理不及时,延误治疗时机,导致发生严重并发症死亡。

(2）对患者病情变化重视程度不够,相关规章制度执行不严。如1例食道癌根治病例,因医务人员术后未及时查找患者多次出现严重心律失常的原因,导致患者并发手术切口瘘和胸腔感染。

(3）术后护理不到位,忽视了特殊群体(如新生儿、70岁以上老人等）护理的特殊性。如1例椎板减压内固定病例,因术后未充分考虑高龄患者护理特殊性,护理安全管理措施落实不到位,患者发生急性肺水肿和肺部感染。

1.5 S阶段:选择流程改进方案

CQⅠ小组召开全体会议,针对存在问题,运用头脑风暴法,选择以下改进方法。

1.5.1 术前管理 (1）做好术前准备工作,及时准确判断病情,尽早给予干预治疗,提高患者耐受力。

(2）严格落实术前风险评估制度,履行知情同意手续,做好手术知情沟通,依法完成术前相关法律文书签订工作。

(3）对一、二类手术和合并其它重要疾病或有其它特殊情况者严格进行术前讨论,对重大、疑难手术或开展新技术报医务部术前审批。

(4）严格执行麻醉术前访视制度,全面评估麻醉风险,正确选择麻醉方式,签署麻醉知情同意书。

1.5.2 术中管理 (1）认真履行手术安全核查制度、手术及麻醉分级授权管理制度,杜绝越级手术。遇到问题,及时请上级医师或相关高年资医师共同决策或手术,必要时请相关专家共同讨论决策［5］。

(2）手术预防性抗菌药物应用选择与使用符合规范,术中输血严格遵循临床用血管理制度。

(3）变更手术方案及时向家属说明,遇危及患者生命的紧急情况由手术科室主任与医务部相关人员共同决定。

(4）麻醉人员认真处置并详细记录术中用药、生命指标监测、手术进展、有无应急处置、患者反应等。

1.5.3 术后管理 (1）严格执行麻醉复苏室患者转入转出标准和流程,术后患者转运、交接、监护、治疗等落实到位,确保各环节衔接紧密,各项医疗文书记录及时、准确。

(2）密切注意术后治疗和护理,严密观察患者生命指标、病情变化,做好病情监测,及时完善相关检查。特别注重新生儿、70岁以上老年患者等特殊群体的病情变化和护理安全管理［6］。

(3）术后并发症风险评估和预防措施落实到位,出现问题及时查找原因,必要时请相关科室会诊。对于特别危重病人请相关科室高年资医师会诊,组织讨论,积极救治。

1.6 P阶段:计划阶段

(1）修订和下发《手术管理制度》、《手术安全核查制度》和《加强围手术期专项管理活动方案》等文件,明确围手术期各级各类人员岗位职责、各环节责任人、执行时间及要求等。梳理和制订手术流程图、预防用抗菌药物实施流程图、手术安全核查制度执行流程图及细则等。

(2）通过医院HⅠS系统、OA系统办公平台,及时向各科室发送围手术期患者安全管理相关规范与流程,督促医务人员开展培训与学习,确保制度落实。

(3）派专人在手术室进行术前、术中医疗安全督查,对手术医师、麻醉医师、手术护士进行现场培训。定期组织专家对术后患者手术记录、交接班、术后医嘱执行、伤口愈合、有无并发症及病情讨论等进行检查,加强术后管理。

(4）建立围手术期专项质量监控网络,形成个人-科室-医院三级质量监控模式,进行实时监控和全程监管。定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对非计划再次手术与手术并发症进行监测和分析。

1.7 D阶段:实施阶段

针对影响围手术期患者安全的原因,结合拟定计划,加强对围手术期医疗质量和患者安全的监管。自2013年10月起,上述措施在全院手术科室逐步推进、落实。

1.8 C阶段:检查阶段

截止2014年4月,围手术期患者安全管理各项主要指标均显著提升。手术部位标识率由2013年10月的67%上升为2014年4月的100%,手术开台时间合格率由36.40%上升为72.70%,手术安全核查合格率由68.20%上升为91%,手术风险评估合格率由51%上升为78.40%,术前准备合格率由59%上升为79.10%。术后并发症发生率显著下降。2013年10月～2014年5月医院手术总例数28 756例,发生手术并发症23例,并发症发生率为0.08%,有力地保障了围手术期患者安全,促进了医疗质量提升。

但仍存在以下问题：(1）术前病情评估、术前讨论、手术风险评估、手术知情同意等内涵质量不高；(2）紧急情况或意外情况的应急处置、术式改变或使用医疗植入器材的沟通有待加强；(3）术后并发症控制仍存在不足,需进一步加强术前病情讨论和评估,优化诊疗方案,规范诊疗行为。

1.9 A阶段:处理阶段

将上述未解决问题作为下一循环工作重点,针对问题制定解决措施并认真执行,落实检查。如此反复循环,达到持续改进围手术期医疗质量、保障患者安全的目的。

2 小结

围手术期患者安全管理是一项系统工程。围手术期涉及医疗、护理工作范围广、环节多,牵扯医生、麻醉师、病房护士、手术护士、手术辅助人员、临床服务中心外勤人员,以及医学影像科、输血科、病理科等医技科室人员。在围手术期管理中,应用FOCUS-PDCA,认真分析影响围手术期患者安全的环节因素,结合实际,规范术前、术中、术后管理,优化手术流程,强化环节质量并加强监督,及时发现问题并解决,有效预防了围手术期医疗及护理缺陷发生,实现了围手术期医疗质量持续改进的目的［7］。

［1］ 李西希,曾登芬,杨文群,等.ⅠCU导管相关性血流感染风险管理［J］.中国护理管理,2013,13(5）：81-83.

［2］ 黄丽丽,王卫芬,李玉玲,等.FOCUS-PDCA及5S在基层医院急诊抢救室环境现场管理中的应用［J］.浙江医学教育, 2013,12(6）：15-18.

［3］ 梁屏好,梦 萍.FOCUS-PDCA模式在乳腺微创手术患者护理中的应用［J］.临床医学工程,2014,21(5）：651-652.

［4］ 郑勇.某区三家二级医院围手术期管理情况分析［J］.中国病案,2010,11 (10）：35-36.

［5］ 赵继顺,张 晓.围手术期医疗质量管理策略［J］.医学与哲学,2008,20(12）：56-57.

［6］ 周 谦,徐 路,牛文化,等.提高医疗安全意识注重老年患者围手术期质量管理［J］.中国卫生质量管理,2009,19(5）：33-35.

［7］ 韩晨光,孟祥涛,程 彬.采用JCⅠ标准 加强围手术期安全管理［J］.中国卫生质量管理,2011,18(3）：43-45.

Application of FOCUS-PDCA in Perioperative Patients Safety M anagement

YAO Hongmei,ZUO Huang,BIAN >Yongna,et al.

The perioperativemedicaland nursing care processwasanalyzed by using FOCUS-PDCA to identify the causes of operation complications and influencing factors on perioperative patient safety.The patient safetymanagement during perioperative period was carry out through improvement of the perioperative period management rules and regulations,optimization of the perioperativemedical and nursing process,and establishmentof the perioperative qualitymonitoring network etc.Major indicators of the perioperativemanagementhad all risen,and operation complication rate dropped from 0.16%to 0.08%,which effectively improved perioperativemedical quality and ensured patients safety.

FOCUS-PDCA；Perioperative Management；Patient′s Safety

2014-07-07

DOⅠ:10.13912/j.cnki.chqm.2014.21.6.28

医院质量与安全管理平台模型构建（2013YK3）

姚红梅 左 煌 边永娜 任小烨 张鸿雁

西安交通大学医学院第一附属医院 陕西 西安 710061

Chinese Health Quality M anagement,2014,21（6）:86-88

姚红梅:西安交通大学医学院第一附属医院学科办讲师

E-mail:yhm2002@126.com

修回日期:2014-08-29

责任编辑:吴小红