李 娜 ，张 捷 ，刘 洋 ，曹 晶 ，倪嫦君 ，赵 琳

（1.中国医学科学院北京协和医院 a.护理部；b.手术室，北京 100730）

自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）是患者根据疼痛需要，可以自行决定给药时机和剂量的镇痛方法，因其简便易行、镇痛效果肯定、目前广泛应用于术后急性疼痛的治疗。然而，在临床应用中，由于患者的错误认知以及不良反应等因素而影响了PCIA的镇痛效果，导致部分患者出现镇痛效果不满意，甚至终止使用的现象，造成医疗资源浪费[1]。同伴教育是指具有同种健康问题或相同生活环境的人，在一起分享信息、观念或行为技能的同伴互助式健康教育方式。其在药物滥用预防、安全性行为、慢性病、临床教学等领域取得了较好效果[2-5]。本研究将同伴教育应用于术后PCIA患者的健康教育，旨在为寻求更有效的健康教育方法提供依据。

1 对象

2012年6月—2014年1月，在我院肝外科行联合肝段切除手术术后使用PCIA泵的患者160例，其中男 88 例，女 72 例，年龄 33～76（56.0±6.3）岁；体质量 58～86（65.2±3.9）kg；学历：小学 12 例，中学 42例，大专及以上 106 例；手术时间 2.5～4（3.3±0.4）h。按照入院时间，序贯纳入对照组和观察组，各80例，遵循美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分类，患者手术危险性分级均在 I～II级，PCIA泵镇痛药物均采用 60 mg吗啡+8 mg盐酸昂丹司琼注射液（欧贝）+生理盐水，配制成240 mL液体，PCIA泵自动锁定时间15 min，背景输注4 mL/h，手控键按压单次给药4 mL。两组患者性别、年龄、体质量、文化程度、手术时间等差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2 方法

2.1 教育方法 对照组采用传统方法进行教育及护理，即手术室疼痛护士术前为患者发放PCIA泵使用指导卡片，并给予常规健康教育。观察组在此基础上，增加连续3次的同伴教育。

2.1.1 同伴教育者的选择（1）年龄18～60岁，处于术后7～10 d，身体恢复良好，体力能够胜任教育任务；（2）行联合肝段切除手术、术后使用PCIA且镇痛效果满意；（3）自愿接受培训，且有高度的责任心；（4）具有良好的理解、组织以及人际沟通能力；（5）愿意承担同伴教育者的角色，能以倡导者和联络员的身份，在医疗机构和其他使用镇痛泵的行联合肝段切除手术患者之间架起桥梁。

2.1.2 同伴教育者的培训 由研究者及小组成员组成的工作团队，对同伴教育者进行培训。共2次，每次30 min。培训内容为3个方面：同伴教育的概念、目的及开展方法；镇痛泵的使用意义和正确使用方法；简单常见的故障处理措施。培训结束后，对其进行考核，确保同伴教育者掌握培训内容，能够使活动顺利有效开展。

2.1.3 同伴教育的实施 镇痛泵、液体及管路等教具由研究者提供，知识主要来源于PCIA泵使用指导卡片。同伴教育场所选择在病房床旁，以同伴教育者所在及相邻房间为单位，4～6人为一组。以集体教育、个人床旁教育两种形式进行，集体教育1次，约30 min；床旁教育2次，每次约10 min。 （1）集体教育，在患者入院后手术前进行。主要讲解镇痛泵的使用意义，通过演示具体的操作方法及常见报警原因，教会患者正确使用PCIA泵；同伴教育者介绍自己的使用经验和心得，通过具体事例让患者改变错误认知，树立正确的使用观念。（2）床旁教育，分别在患者术后使用PCIA泵的第1、第2天进行。强化术前所教内容，主要为PCIA泵正确使用方法和报警原因；了解患者的使用情况，对出现的如轻度恶心、呕吐、嗜睡等常见不良反应意欲放弃的患者，给予积极而正确的引导，如传递其他患者的使用现状、进行利弊分析等，鼓励其坚持使用。

2.2 评价方法

2.2.1 镇痛泵相关知识掌握情况 分别在患者入院当天、手术日进入手术室后，采用自设问卷进行调查。调查内容包括：使用方法、报警原因、不良反应、药物成瘾等10个条目，正确得1分。得分越高，说明患者的知识掌握程度越好。

2.2.2 镇痛效果 采用视觉模拟疼痛评分法，采用10分评价法，完全无痛为0分，1～3分为轻度痛，4～7分为中度痛，8～9分为重度痛，极度难忍的疼痛为10分。分别于术后第1、第2天评估患者静息状态下的疼痛程度。

2.2.3 镇痛泵使用效率 记录中止使用的患者数量及原因，中止使用率越高表明使用效率越低。

2.3 统计学方法 应用SPSS 21.0录入和处理数据，计量数据以均数±标准差表示，采用两独立t检验进行比较，P＜0.05表示差异有统计学意义；计数数据比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者掌握镇痛泵相关知识得分比较 在干预后，两组均比其各自干预前得分显著提高（P＜0.01）；但干预后观察组的镇痛泵相关知识得分比对照组更高，差异有统计学意义（P＜0.01），见表 1。

表1 两组患者镇痛泵相关知识得分比较（±S，分）

表1 两组患者镇痛泵相关知识得分比较（±S，分）

组别 n 干预前 干预后 t P对照组 80 3.90±0.11 6.89±0.09 20.91 ＜0.01观察组 80 3.89±0.87 8.81±0.05 36.93 ＜0.01 t 1.27 13.88 P＞0.05 ＜0.01

3.2 术后不同时间疼痛评分结果 术后第2天两组均达到了轻度疼痛的使用效果，而观察组镇痛效果优于对照组（P＜0.01），见表 2。

表2 术后两组患者视觉模拟疼痛评分（±S，分）

表2 术后两组患者视觉模拟疼痛评分（±S，分）

组别 n 第1天 第2天 t P对照组 80 4.14±0.11 2.50±0.87 12.06 ＜0.01观察组 80 3.98±0.12 2.23±0.09 11.18 ＜0.01 t 1.00 2.21 P＞0.05 ＜0.05

3.3 两组患者非计划中止使用镇痛泵的比较 两组的非计划中止使用镇痛泵的发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因，两组排在第1位的均是因不良反应而停用，与对照组比较，观察组因操作不当或系统报警问题未解决、担心药物成瘾的患者比例明显要少，见表3。

表3 两组因各种原因非计划中止使用镇痛泵的情况比较（例，%）

4 讨论

健康教育的方法和形式多种多样，在促进人们健康行为方面起到巨大作用，而同伴教育作为一种有效的健康教育方法近年来广为关注。Caron等[6]在1项针对青少年艾滋病同伴教育的研究中提出，同伴教育具有文化适宜性（即能提供符合某一人群文化特征的信息）、可接受性 （即同伴间容易沟通，交流更为自然）、经济性（即花费少而提供服务有效）等优点，能够有效干预健康行为。本研究表明，同伴教育在术后PCIA中应用效果明显，是一种能够传授患者镇痛相关知识、提高镇痛效果和使用效率的有效方法。

4.1 同伴教育能够提高患者自控静脉镇痛效果本研究中，与对照组相比，观察组在镇痛泵相关知识掌握方面效果显著;镇痛效果更显著（P<0.01或P<0.05）；很少患者因使用不当或报警不能解决而非计划中止使用镇痛泵。其原因在于同伴教育者与患者之间具有类似的诊疗经历，易于沟通交流，当同伴教育者利用自己的使用经验，结合教具进行演示教学时，受教育者更容易接受和掌握所学知识并改变错误观念，因而在使用中能正确使用并及时解决遇到的问题，保证使用效果。另外，同伴教育者的心里暗示作用及榜样作用不容忽视。来小彬等[7]认为，同伴教育对患者自我行为管理中起到积极效果。如果患者术前对PCIA期望过高，且情绪紧张，误以为使用PCIA后就会完全不痛，术后VAS评分则会偏高；如果患者因害怕药物过量及成瘾而不按压自控给药键，甚至放弃使用镇痛泵，则会影响镇痛效果，降低使用效率。同伴教育者现身说法，同时在患者间传递其他使用者的正面信息，起到了积极引导作用，受教育者能够减轻紧张、焦虑等负面情绪，加强自我管理。故观察组因担心药物成瘾而中止使用PCIA泵的人数比对照组明显要少。

4.2 同伴教育能够提高患者自控静脉镇痛效率恶心呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留等是术后镇痛药物常见不良反应，其发生率可高达20%～80%。吗啡作为控制术后急性疼痛的一种有效手段，是PCIA治疗中最普遍使用的药物，然而，由于吗啡可直接作用于中枢呕吐化学受体敏感区，恶心、呕吐发生率可达40%以上[8]。不良反应往往会给患者带来困扰，使其产生抵触情绪，甚至有的患者选择放弃使用镇痛治疗。本研究中，虽然镇痛药物加入了止吐药欧贝，但恶心、呕吐依然是160例患者应用PCIA第1位的不良反应， 发生率分别是 26.2%（42/160）、6.9%（11/160），其中中止使用镇痛泵患者14例（对照组8例，观察组6例），但两组因不同原因而中止使用镇痛泵的患者数量差异有统计学意义（P＜0.05），表明通过同伴教育，可以提高使用效率。

4.3 本研究的不足 本研究也存在一定局限，如因同伴教育者为术后患者，受住院时间、术后身体状况等的影响，对术后住院时间短、周转快的手术患者不适用。因此，在其选择和培训方面有一定难度，要求研究者严格控制选拔标准，并与之保持密切联系，充分发挥其监督指导作用。另外，本研究对象为术后急性疼痛患者，很多患者（如晚期癌症）面临慢性疼痛问题，PCIA在此类人群中应用越来越多，同伴教育是否能提高其使用效果和效率,期待更进一步的研究。

[1]周晓红.自控静脉镇痛不全原因分析及护理对策[J].江西医药,2006,41(4):247-249.

[2]陶 静,罗 丽,徐 蓉.同伴教育法在青少年糖尿病患者健康管理中应用观察[J].护理学报,2010,17（6A）:7-9.

[3]邹 红,万小红,段 嫄,等.同伴教育对妊娠期糖尿病患者自护行为的影响[J].护理学杂志,2013,28(12):79-81.

[4]崔秋霞,单 君,郁红霞,等.同伴教育在急诊科护士规范化培训中的应用[J].中国护理管理,2013,13(5):53-55.

[5]沈力晔,杨志坚.大学生青春健康“同伴教育”实践探讨[J].中国性科学,2013,22(3):64-67.

[6]Caron F,Godin G,Otis J,et al.Evaluation of a Theoretically Based AIDS/STD Peer Education Program on Postponing Sexual Intercourse and on Condom Use among Adolescents Attending High School[J].Health Educ Res,2004,19(2):185-197.

[7]来小彬,方巧琴,尚少梅,等.社区护士主导的同伴教育对高血压患者自我管理行为的影响[J].护士进修杂志,2010,25(1):12-14.

[8]陈明华,姚 蓝,李 锋.PCA术后镇痛副作用、并发症及对策[J].中国医药导报,2010,7(16):9-10.