王元红，纪 伟

（南京中医药大学附属医院 风湿科，江苏 南京210029）

强直性脊柱炎是一种常见的以中轴关节病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病[1]，常见症状为腰部僵硬或疼痛，活动后可以缓解，晚期可发生脊柱强直、畸形以至严重功能受损，致残率高，该病尚无根治方法[2]。目前，临床上西医治疗强直性脊柱炎常用非甾体类消炎药、生物制剂等，但疗效不肯定且价格昂贵、不良反应大[3]。朱现民等[4]的研究已证实，运用中医药方法治疗强直性脊柱炎有一定的疗效，但在改善腰部僵痛症状方面单纯的中药内服，难以直达病所，且疗程长、收效慢。艾灸是中医特色治疗措施，也是传统的中医护理技能，具有操作简便、无毒副作用等优点。王月等[5]的研究已证明灸法在治疗强直性脊柱炎方面取得一定的效果。强直性脊柱炎发病的内在基础是肾虚督寒，多表现为肾经病证，而源于《黄帝内经》的子午流注学说是从时间角度认识人体生命现象的一种学说，其中明确指出肾经在酉时（17：00—19：00）气血最为旺盛。 我科发挥中医药特色优势，将艾灸与子午流注理论相结合，强调时辰护理，在酉时为强直性脊柱炎患者进行艾灸，对改善其腰部僵痛症状方面收到了良好疗效，现报道如下。

1 临床资料

2013年1—10月，我科收治强直性脊柱炎患者40例，均符合强直性脊柱炎西医诊断标准（美国风湿病学会1984年修订的纽约标准）。男31例，女9例；年龄21～81岁，平均40.4岁；病程1～38年，平均13.2年。其中，骶髂关节炎CT分级：I～II级有26例，III级有12例，IV级有2例。主要临床表现均符合强直性脊柱炎中医寒湿痹阻证诊断标准，根据2002年《中药新药临床研究指导》，症状为：腰脊疼痛，遇寒痛甚，遇热减轻；腰脊晨僵，遇寒加重，遇热减轻；舌质淡，苔白，脉弦。采用随机数字表法随机分为对照组和观察组各20例，两组在性别、年龄、病程、病情比较、常规药物使用等方面，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

2 方法

2.1 观察组（1）责任护士遵医嘱给予患者常规用药及护理：非甾体类消炎药（美洛昔康7.5 mg口服，每日2次）+柳氮磺胺吡啶（第1日开始予0.5 g口服，每日2次，1周后予0.75 g口服每日2次，2周后予1.0 g口服每日2次）+中药辨证方口服每日1次。（2）艾灸方法：具体操作流程参照2012年版国家中医药管理局对三级中医医院等级评审要求中制定的艾条灸操作流程及考核标准；操作人员由经医院护理部统一艾灸培训考核后合格的注册护士担任；选择江苏省中医院药房提供的药艾条 （江苏省盱眙华佗中药厂生产），护士首先点燃艾条的一端，距离患者俞穴皮肤2.0～2.5 cm，先取温和灸的方法，待局部皮肤潮红、温热后改为回旋灸，灸的过程中注意保暖，注意不能烫伤皮肤，以患者能耐受为度，艾灸过程中仅弹灰，不吹火，以保持火力均匀。（3）艾灸穴位：取主穴——命门、双侧肾俞穴（位于第2腰椎与第3腰椎棘突之间;肾俞穴位于第2腰椎棘突下旁开1.5寸）；配穴——阿是穴。 （4）艾灸时间：酉时（17：00—19：00）为患者行艾灸，每日1次，每次20 min,艾灸15 d为1个疗程。

2.2 对照组 在常规用药及护理、艾灸方法、艾灸穴位与疗程等方面均与观察组相同，但艾灸时间为：每日1次，非酉时时间，每次20 min，艾灸15 d为1个疗程。

2.3 疗效评价 两组患者分别于治疗前 （入院第2天）及艾灸1疗程结束当日进行评价。评价指标与方法：（1）采用中华医学会疼痛学会监制的视觉模拟量表卡（VAS）来评价患者的腰部疼痛程度。在卡中心刻有数字的10 cm长线上有可滑动的游标，两端分别表示“无痛”（0分）和“最剧烈的疼痛”（10分）。 在评价疼痛前，由护士使用统一语言向患者解释量表的使用方法，直到患者表示理解为止。然后，让患者面对无刻度的一面，由患者本人将游标放在当时最能代表疼痛程度的部位，护士面对有刻度的一面，记录其疼痛程度。（2）晨僵时间。交代患者自己计算晨僵时间的正确方法：从清醒后出现僵硬感算起，到僵硬感开始减轻时为止，以病室内挂钟时间为准，由患者自诉（告知责任护士），责任护士记录。（3）采用国际强直性脊柱炎组织制定的强直性脊柱炎的最新评价标准：脊柱活动度 （Bath Ankylosing Spondylitis Disease Astivity Index,BASMI）评分[6]中的腰椎伸展（Schober斯考伯）试验来评价患者腰部活动度。检查方法：患者直立，责任护士在患者背部正中线髂棘水平（相当于第4—第5腰椎交界处）作一标记为0，从0点向下作5 cm标记，从0点向上作10 cm标记，然后嘱患者弯腰（保持双腿直立，尽力向前弯曲），测量上下两个标记间距离，增加少于4 cm者为阳性[7]（正常移动增加距离在5 cm以上）。观察对比两组患者治疗前后腰部疼痛程度、晨僵持续时间、腰部活动度的变化。

2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0处理数据，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

两组内患者治疗前后、两组间治疗后腰部疼痛程度、晨僵时间、腰部活动度比较，差异均有统计学意义（P＜0.05 或 P＜0.01），见表 1。

表1 两组间、组内患者治疗前后腰部疼痛程度、晨僵时间、腰部活动度比较（±S）

表1 两组间、组内患者治疗前后腰部疼痛程度、晨僵时间、腰部活动度比较（±S）

注：t1与P1表示两组间治疗后比较

项目 n 对照组 观察组 t 1 P 1腰部疼痛程度（分） 2.1 2 6 ＜0.0 5治疗前 2 0 7.6 0±1.0 0 7.5 5±0.9 4治疗后 2 0 2.7 0±0.9 8 1.8 5±1.5 0 t 1 4.4 3 0 1 9.5 8 0 P＜0.0 1 ＜0.0 1晨僵时间（h） 9.8 8 0 ＜0.0 5治疗前 2 0 4.9 6±0.2 1 4.9 3±0.1 8治疗后 2 0 3.1 7±0.1 5 2.6 0±0.2 1 t 2.1 4 6 2.5 4 0 P＜0.0 5 ＜0.0 5腰部活动度（c m） 9.6 2 0 ＜0.0 5治疗前 2 0 2.0 6±0.1 5 2.0 5±0.1 2治疗后 2 0 3.1 5±0.1 1 3.5 5±0.1 5 t 2.0 9 3 2.2 0 5 P＜0.0 5 ＜0.0 5

4 讨论

4.1 中医对强直性脊柱炎的认识 强直性脊柱炎是一种常见的以中轴关节病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病，致残率高，属中医“骨痹”、“肾痹”、“竹节风”、“龟背风”等范畴。《内经》中对其病因病机的阐述为“骨痹，举节不用而痛。”其临床症状以“腰脊疼痛，关节僵硬活动不利”为主，病变部位在脊柱，病变经脉为督脉，“腰者，一身之要，屈伸俯仰无不有之。”腰为肾府，腰痛皆内伤肾气所为，肾精亏损，则骨髓生化失源，不能荣养骨骼，则出现骨骼脆弱无力腰膝酸痛，甚至不得屈伸。而脊柱为病，当责之于督脉与肾。《素问·骨空论篇》指出“督脉为病，脊强反折。”督脉为奇经八脉之一，“贯脊属肾”，行于脊背正中，为“阳脉之海”，为肾之精气之通路，然督脉又赖肾之精气之涵养、充实，若肾之精气亏虚，则督脉必空疏。“医宗必读”认为腰痛“有寒、有湿、有风热、有挫闪、有淤血、有滞气、有痰积，皆标也，肾虚其本也。”故肾虚督寒为强直性脊柱炎发病的内在基础，风寒湿邪乘袭，痹阻关节，经络不通，不通则痛，久则耗伤气血，无以滋养关节肌肉，则活动不利，发为本病。

4.2 酉时艾灸能改善强直性脊柱炎患者腰部僵痛症状 强直性脊柱炎是以“肾督亏虚为本,感受外邪为标”，主要病位在脊柱、腰尻，以腰部僵痛为主要症状，属“督脉病”。张锡纯在《医学衷中参西录》中说：“凡人身之腰疼，皆脊梁处作疼，此实督脉主之。肾虚者，其督脉必虚，所以腰疼。”命门穴位于第2腰椎与第3腰椎棘突之间，内连脊骨，有维系督脉气血流行不息的作用，为人体的生命之本。《灵枢·经脉》明确指出强直性脊柱炎的腰部僵痛等表现与足太阳膀胱经病变有关。肾俞穴位于第2腰椎棘突下，旁开1.5寸，属足太阳膀胱经，为肾气所聚，生命之根本。因此，选用命门穴和双侧肾俞穴以期补肾强督、活血通络。艾灸是中医传统护理技能，艾叶味辛、苦、性温，归肝、脾、肾经，有散寒止痛、温经止血之功效，利用艾条在体表穴位上燃烧产生的温和热力，通过经络的传导，达到温通气血、扶正祛邪的作用[8]。《医学入门》中有“药之不入，针之不到，必须灸之”、“寒热虚实，皆可灸之”之说，现代实验研究已证实，艾灸具有调整人体阴阳平衡、止血、消炎、镇痛作用。子午流注学说源于《黄帝内经》，是从时间角度认识人体生命现象的一种学说，将人体的气血循环比喻成象水流一样,在经脉中穿流不息地循环输注，即人体的气血随着一日12个时辰（24 h）的推移而流行灌注于全身，且随着时间的不同有着盛衰开合的变化，气血盛时穴开，气血衰时穴阖。临床上强直性脊柱炎多表现为肾经病症，中医“子午流注脏腑应时而旺”理论中指出：“肺寅大卯胃辰宫，脾巳心午小未中，申膀酉肾心包戌，亥焦子胆丑肝通”。说明十二经脉气血于酉时（17:00—19:00）注入肾经，肾气于酉时开始转旺，即酉时为肾所主时，此时肾经气血旺盛，肾藏生殖之精和五脏六腑之精，人体于此时进入注入贮藏精华的阶段，有利于储存一日的脏腑之精华，故运用子午流注择时理论，于酉时用艾灸的方法，在督脉上以痛为腧，并选择命门穴及双侧肾俞穴，借助灸火的温和热力和药物的作用随着气血的运行流注到肾经，直达病所，从而达到镇痛消炎、舒经通络、改善强直性脊柱炎患者腰部僵痛症状的目的。本研究结果显示：观察组酉时艾灸能改善强直性脊柱炎患者腰部僵痛症状，增加腰部活动度。

[1]蔡秀珍,罗燕玲,林彩霞.强直性脊柱炎患者的心理护理[J].护理学报,2007,14（5）：79.

[2]古洁若,陶 怡.临床风湿病学教程[M].北京：人民卫生出版社,2009：122.

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[4]朱现民,尹连海.强直性脊柱炎的中医治疗与临证体会[J].黑龙江中医药,2012(1):36.

[5]王 月,张 宝.灸法治疗强直性脊柱炎的临床应用[J].甘肃中医,2011,24（4）：46-47.

[6]Garret S,Jenkinson T,Kennedy L G,et al.A New Approach to Defining Disease Status in Ankylosing Spondylitis: The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index[J].Rheumatol,1994(21):2286-2291.

[7]Van Der Heijde D,Landewe R,Feldtkeller E.Proposal of a Linear Definition of The Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI)and Comparison with The 2-Step and 10-Step Definitions[J].An Rheum Dis,2008,67(4):489-493.

[8]孔 娟,朱乐英,彭银英.艾灸气海穴关元穴治疗脊髓损伤患者尿潴留的疗效观察[J].护理学报,2009,16（2B）：66-67.