166例全髋全膝关节置换术患者隐性失血的监测和护理

2014-01-27于红英钭晓帆

护理学报 2014年15期

于红英，钭晓帆

（浙江省人民医院，浙江杭州 310014）

骨科手术技术的不断发展使全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）及全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）手术当中的出血量及手术后显性失血量明显减少，但在临床上经常遇到一些情况，即患者术中出血量和术后显性失血量已经通过输血得到补充，有些输血量已大大超过显性出血量，但患者仍出现非预期的贫血和低蛋白血症。贫血造成患者术后康复延缓，并发症增加，死亡率也增加。这一现象可以用隐性失血来解释。隐性失血包括术中和术后外渗在组织间隙和积留在关节腔内的血液，以及由于溶血作用所造成的血红蛋白丢失[1]；据研究报道，髋膝关节置换术和髋部骨折内固定术后，贫血的患病率分别高达50%和80%[2]，远超普通老年人群10%的贫血患病率[3]。目前在护理领域对于隐性失血的临床研究报道较少，现将我科2011年3月—2013年9月应用全髋关节置换术或全膝关节置换术进行治疗的166例患者术后隐性失血监测和护理汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年3月—2013年9月，在本医院应用全髋关节置换术或全膝关节置换术进行治疗的患者166例，其中男性65例，女性101例，年龄45～93岁,平均78.6岁。全髋关节置换术92例，男性33例，女性59例，年龄65～92岁，平均83.6岁；全膝关节置换术74例，男性32例，女性42例，年龄45～93岁，平均73.6岁。纳入标准：（1）初次单侧的关节置换，非新鲜转子间骨折；（2）无血液系统或肝肾功能的缺陷，无消化道出血史；（3）术前凝血功能正常，无凝血功能障碍；（4）合并的内科疾病控制在稳定水平，术前血红蛋白水平高于 80 g/L；合并糖尿病者经治疗后血糖低于 10 mmol/L；无感染征象。（5）由我科医生按标准手术操作规范进行的治疗。

1.2 失血量统计方法（1）失血总量：根据1983年Gross[4]首次提出使用围手术期平均Hct（red blood cell specific volume，红细胞比容）计算循环血量的线性方程，通过围手术期Hct变化差值计算失血总量。失血总量=术前血容量(blood volume，BV)×(红细胞比容术前一红细胞比容术后)。（2）总血容量（blood volume,BV）计算公式[5]如下：BV 男=0.3669×身高（m）×3+0.03219×体质量（kg）+0.6041；BV 女=0.3561×身高（m）×3+0.03308×体质量（kg）+0.1833。（3）显性失血量（apparent blood loss,ABL）=术中创面所吸引出的液体量-术中伤口冲洗液量+纱布增加的净重+术后引流的液体量。（4）实际失血总量：根据高玉镭等[6]分析，如果患者输入了库存血，Hct会较没有输血的时候升高，此时通过Hct计算的失血量将低于实际失血量。因此，围手术期实际失血量=根据手术前后Hct变化计算的理论失血总量+输血量。（5）隐性失血量=实际失血总量-显性失血量=理论失血总量-显性失血量+输血量。

1.3 失血情况全髋关节置换术和全膝关节置换术术后隐性失血分别占到了总失血量的56%和67%，2种术式总失血量、显性失血量及隐性失血量各值差异均有统计学意义（P＜0.05），全膝关节置换术后患者隐性失血量高于全髋关节置换术患者，分析其原因可能是两者的解剖结构不同，全膝关节置换术的截骨面较大，术后止血带造成的再灌注损伤等原因造成。人工关节置换术患者各年龄段失血情况比较，虽无统计学意义（P＞0.05），但从数据看，显性失血量随年龄增加有所减少，隐性失血量随年龄增大而增加。临床工作中我们也发现，术后高龄患者的伤口敷料和引流液中并没有大量的显性失血，而术后的常规检查中却出现进行性血红蛋白下降、低蛋白等现象，一些研究也表明高龄对隐性失血的影响客观存在，可能与老龄患者血管代偿能力较弱，术后不能有效调节，增加了隐性失血量有关[7]。具体见表 1—表 2。

表1 不同术式患者失血情况比较（±S）

总失血量显性失隐性失隐性失（mL）血量（mL）血量（mL）血率（%）全髋关节置换术 92 1 509±264 666±156 843±430 56±13全膝关节置换术 74 1 571±430 551±289 1 055±682 67±12 t 12.751 13.527 11.396 5.960 P 0.035 0.006 0.028 0.000术式 n

表2 不同年龄段人工关节置换术患者失血情况比较（±S）

总失血量显性失隐性失隐性失（mL）血量（mL）血量（mL）血率（%）≤60 17 1 569±569 806±512 763±226 49±22 61～70 40 1 511±455 626±557 885±356 59±20 71～80 67 1 631±510 677±498 954±441 59±13＞80 42 1 679±497 656±502 1 023±398 61±16 F 33.657 30.539 18.065 1.103 P 0.078 0.104 0.246 0.386年龄（岁）n

1.4 统计学方法通过SPSS 18.0对数据进行统计分析，采用两独立样本t检验和方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 监测和护理

2.1 术前监测和基础疾病的控制老年全髋全膝关节置换术患者常合并症多种疾病，本组患者有糖尿病病史38例，高血压病史62例，术前予全面评估全身重要脏器功能状态，积极处理原有的各种内科疾病，以减少隐性出血量：详细了解每例患者的既往疾病史和治疗情况，综合判断患者重要脏器功能。监测血压和血糖，对高血压患者依血压增高的程度及既往治疗情况，将血压控制在≤160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）再实施手术，术晨服用日常剂量降压药，以有效防止术中术后血压过高可能造成的出血量增加。糖尿病患者空腹血糖控制在≤10 mmol/L范围；术前仔细查看患者血红蛋白值，如低于100 g/L，术前予以输血纠正。检查凝血功能，术前接受抗凝治疗的患者至少停用阿司匹林7 d,至少停用华法林2 d，皮下注射低分子肝素至少停用12 h[8]。

2.2 术后监测和护理

2.2.1 动态监测失血情况，及时补足血容量，纠正贫血沈研等[9]研究发现，关节置换术后伤口引流血量的90%以上是在术后 8 h内引出，而术后前4 h为伤口引流血量的高峰期。本组患者术后均置伤口引流管，术后严密监测生命体征，注意伤口引流量、渗血量、肢体肿胀程度，密切观察引流液的性质和单位时间内的量。本组共5例患者于术后2 h内出现早期休克表现，血红蛋白低于7g/L，予快速输血补充血容量，经积极输血扩容治疗生命体征得到稳定。而多数隐性失血是慢性失血，部分医师对手术失血的估计不足，认为术中失血量不多往往不予输血，加上术中使用了大量的胶体和晶体液，容易掩盖住隐性失血的表现。高福强等[1]研究发现，术后隐性失血主要发生在术后3～5 d，因此关节置换术后,应动态监测患者血色素的变化，即使医师认为患者术中出血不多，术后第1、第3、第5天均常规复查血常规，每2～3 d查凝血功能，以准确评估患者失血情况。对估计失血量较大的手术采用自体血回输。对重度贫血患者，必须予以输血纠正。目前认为，输血的适应证是血红蛋白<70 g/L或并有心肌缺血、不明原因的心律失常、既往有心脑血管病史和输液难以纠正的低血压等，原则上，失血量在30%以下时，不输全血，对于低血容量患者如血红蛋白>70 g/L，红细胞比积>21%但无主要器官病变的可补充血浆增量剂[10]，近年来应用较多的是6%羟乙基淀粉的电解质平衡代血浆。在血浆增量剂无效的情况下，根据患者全身情况和贫血的性质(急性或慢性)给予输血。对于轻中度贫血，予提高血红蛋白的药物治疗，如联合应用铁剂和促红细胞生成素，以纠正贫血。本组患者术后第3—第5天监测血红蛋白低于70 g/L共42例次，均予输注红细胞悬液治疗予以纠正，而血红蛋白在70～80 g/L的患者56例次，对高龄、精神状态及食欲状况不佳的11例次患者采取输血治疗，其余患者均联合应用铁剂和促红细胞生成素及口服叶酸等治疗，出院时血红蛋白水平均达到90 g/L以上。

2.2.2 采取有效预防措施，减少隐性失血量隐性失血主要来源于组织渗液和关节腔积血，这直接导致术后手术肢体的肿胀和皮下大片淤斑。术后渗血与血管损伤，毛细血管渗血，骨创面渗出及金属异物对组织的刺激等有关。减少局部渗血可减少出血量。（1）冰袋冰敷持续6 h。局部冰敷可降低局部皮肤、皮下、肌肉组织的温度，收缩毛细血管，减少外周血流量，降低耗氧量，减少肌肉骨骼系统的创伤造成血管扩张因子和炎症物质释放，减轻肿胀、疼痛和血肿形成等。同时注意冷疗的不良反应，如可造成表面或深层冻伤与神经麻痹，因此掌握好禁忌证，密切观察患者情况，避免发生冻伤和肢体缺血等不良反应。本组患者术后均采取冰敷治疗，无意外发生。（2）体位预防：术后6 h内屈髋 30°，屈膝70°可显著减少全膝关节置换术后隐性失血，可能原因：患肢轻度屈髋屈膝，下肢静脉尤其是腘静脉张力下降，静脉回流顺畅，从而渗至组织间隙和关节腔血液减少[11]。（3）合理应用抗凝药物和止血药物，加强凝血功能监测。抗凝和止血是关节置换术后管理的矛盾之处，全髋全膝关节置换术患者为深静脉血栓的极高危患者，为降低深静脉血栓发生，常规给予抗凝治疗，为减少出血风险，应掌握好抗凝剂开始使用的时间和剂量。本组患者均于术后12 h开始皮下注射常规剂量低分子肝素。（4）引流尤其是负压引流使伤口内血肿填塞作用消失,也可使伤口内压力下降或使负压导致伤口出血量增加。本组患者术后常规局部加压包扎，加压包扎期间特别注意观察肢体的肿胀程度和血液循环及疼痛程度。术后常规暂时夹闭引流管1～2 h，开放引流后若发现引流速度过快，则予夹闭引流管至术后8 h再予开放，保持低负压引流，术后第2天在引流通畅情况下无液体引出后予拔管。间断夹闭引流管的方法减少显性失血量，但对是否会增加隐性失血量，引起肢体肿胀和皮下瘀斑增加尚有待研究。本组1例女性患者，65岁，行右全膝关节置换术，术中出血约400 mL，术后引流50 mL血性液体后遵医嘱夹闭引流管，2 h后患者主诉膝部胀痛，予开放引流管，引流出血性液体150 mL后再次夹闭引流管，至术后8 h再持续开放引流管，引流出血性液共250 mL，术后48 h拔管，该患者术后第3、第4、第 5天肢体肿胀逐步加剧，局部大片淤青，压痛，查下肢血管B超无血管栓塞，根据术后第4天血常规结果计算总失血量在1 600 mL，计算隐性失血量在950 mL，大大超过显性失血量，分析其可能的原因是术后夹闭引流管，使本来会渗入关节腔的积血因引流管夹闭后血肿的压迫填塞作用而渗入到皮下组织，因此虽然显性失血减少，但皮下出血可能增加。同时，术后早期应用下肢弹力绷带包扎或穿弹力袜，既可以预防血栓，又能减少出血。另外，笔者对气压泵的早期应用是否会增加隐性失血也存有疑惑，目前我科的气压治疗是在术后12 h以后，用以预防深静脉血栓，并避免增加失血。