王 云 ，雷 俊 ，周莲清 ，汤观秀 ，曹 逸 ，朱姝娟

（1.济宁市第一人民医院，山东 济宁 272011；2.中南大学 护理学院，湖南 长沙 410013；3.中南大学湘雅三医院，湖南 长沙 410013；4.湖南省肿瘤医院，湖南 长沙 410013）

妇科恶性肿瘤严重威胁女性的健康和生命安全，其在女性癌症的发生率约为18%，仅次于乳腺癌[1]，最常见的是宫颈癌、卵巢癌和子宫内膜癌等。随着医学模式的转变和医疗技术的进步，肿瘤患者的生存期得到显著延长，生活质量越来越引起人们的关注。生活质量是指不同文化和价值体系中的个体对他们在生活中所处位置的感受以及对与他们的目的、期望、标准及所关注的事情有关的生活状况的体验[2]，它受生理、心理、社会文化等诸多因素的影响。已有研究表明，面对的应对方式与宫颈癌患者的生活质量呈正相关[3-4]，癌因性疲乏与生活质量均呈负相关[5]，乐观、勇敢的面对方式与癌因性疲乏呈负相关[6]。但目前国内尚未见妇科恶性肿瘤患者应对方式、癌因性疲乏与生活质量相互作用关系的报道。本研究借助结构方程分析揭示妇科恶性肿瘤患者应对方式、癌因性疲乏对生活质量的作用途径及作用大小，为改善患者的生活质量提供指导和依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2012年5—11月在湖南省肿瘤医院、中南大学湘雅三医院、中南大学湘雅二医院、中南大学湘雅医院4所三级甲等医院住院的妇科恶性肿瘤患者（宫颈癌、卵巢癌和子宫内膜癌）共608例。本研究对象均为女性，年龄 18～73（46.66±8.89）岁，其中宫颈癌 423例（69.6%），卵巢癌 128例（21.0%），子宫内膜癌57例 （9.4%）。调查对象纳入标准：年龄≥18岁；经病理学检查确诊为妇科恶性肿瘤，正在接受治疗且病情稳定的住院患者；小学及以上文化程度、能独立完成问卷填写；既往无精神疾病及意识障碍，无理解力、定向力、记忆力等认知障碍；知晓诊断，自愿参与本研究。

1.2 调查工具（1）一般资料问卷：包括年龄、婚姻状况、文化程度、职业、家庭经济状况、医疗付费方式、疾病确诊的时间、肿瘤分期等。（2）医学应对问卷：该问卷由Feifel H等[7]编制，原量表共有19个条目，国内学者姜乾金等翻译修订的中文版包含20个条目，分为面对、回避、屈服3个维度。该问卷具有良好的信效度[8]，3个分量表的 Cronbach’s α信度系数分别为0.69、0.60、0.76，重测信度分别为0.64、0.85、0.67。701例明确诊断患者应用该量表进行测量，面对维度得分（19.48±3.81）分，回避维度得分（14.44±2.97）分，屈服维度得分（8.81±3.17）分，可作为常模比较[8]。（3）癌症疲乏量表：该量表由Okuyama等[9]编制，专门用于癌症患者疲乏症状的研究。量表包括15个条目，分为躯体疲乏、情感疲乏、认知疲乏3个维度，分数越高，表示疲乏越严重。张凤玲等[10]研究显示，该量表中文版符合心理学测量要求，具有较好的信度和效度。量表总分范围是0～60分，得分越高，表示疲乏越严重。（4）癌症治疗功能评价系统的一般量表（Functional Assessment of Cancer Therapygeneral,FACT-G）：该量表是癌症治疗功能评价系统的一般量表，可用于各种癌症患者生活质量的评价。该量表的第4版由27个条目，4个维度组成。万崇华等[11]研究显示，各领域内部一致性信度α值均在0.8以上，4个领域的重测信度均在0.85以上，可用于中国癌症患者生活质量的研究，量表总分范围是0～108分。

1.3 调查方法 使用统一规范的方法进行调查，本研究得到中南大学伦理委员会的批准，取得研究对象的知情同意后进行，在问卷完成后赠送小礼物以表示感谢。

1.4 统计学方法 采用Epidata 3.1进行数据录入，使用SPSS 13.0和AMOS 7.0进行统计学分析。统计学方法包括统计描述、相关分析、结构方程分析等，为检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 患者的应对方式、癌因性疲乏和生活质量量表各维度得分情况及与常模比较结果 本组妇科恶性肿瘤患者医学应对方式中，面对维度得分为（19.55±3.83）分，回避维度得分为（16.33±2.79）分，屈服维度得分为（8.61±2.76）分，与常模[8]比较，回避维度得分差异有统计学意义（P=0.00），详见表1。癌因性疲乏得分情况：疲乏总分为（25.20±8.49）分，躯体疲乏得分为（11.63±4.78）分，情感疲乏得分为（8.07±2.66）分，认知疲乏得分为（5.49±3.19）分。生活质量得分情况：患者生活质量总分为（70.17±13.39）分，躯体维度得分为（19.53±5.46）分、社会/家庭维度得分为（18.85±3.53）分，情感维度得分为（17.00±4.76）分，功能维度得分为（14.78±5.92）分。

表1 医学应对方式各维度得分与常模比较（±S，分）

表1 医学应对方式各维度得分与常模比较（±S，分）

组别 n 面对 回避 屈服患者 608 19.55±3.83 16.33±2.79 8.61±2.76常模 701 19.48±3.81 14.44±2.97 8.81±3.17 t 0.44 16.72 1.81 P 0.66 0.00 0.07

2.2 医学应对方式、癌因性疲乏与生活质量的相关分析 经Pearson相关分析显示，面对维度得分与回避维度得分呈正相关，与疲乏总分呈正相关；回避维度得分与生活质量总分呈正相关；屈服维度得分与疲乏总分呈正相关，与生活质量总分呈负相关；疲乏总分与生活质量总分呈负相关，差异均有统计学意义（P<0.05），见表 2。

表2 妇科恶性肿瘤患者应对方式、癌因性疲乏与生活质量的相关性分析（r）

2.3 医学应对方式、癌因性疲乏与生活质量的结构方程模型 根据专业知识和研究目的，假定应对方式直接影响生活质量和通过癌因性疲乏间接影响生活质量两条路径。根据假设以应对方式的3个维度为外生显变量，以癌因性疲乏总分为内生显变量，以生活质量为内生潜变量，以生活质量的4个维度为指示变量，建立结构方程模型。模型通过最大似然法不断拟合，得到拟合较好的修正模型（χ2/df=4.58）；近似误差均方根 （root mean square error of approximation，RMSEA）=0.077，拟合优度指数（goodness of fit index，GFI）=0.97，调整拟合优度指数（adjusted goodness of fit index，AGFI）=0.94，比较拟合指数（comparative fit index，CFI）=0.95， 增 值适配 指数（incremental fit index,IFI）=0.95，见图 1。

图1 妇科恶性肿瘤患者应对方式、癌因性疲乏与生活质量的结构方程模型

图1显示，面对维度对癌因性疲乏总分有直接（正向）效应（β=0.08，P<0.05）；屈服维度对癌因性疲乏总分有直接（正向）效应（β=0.52，P<0.01），对生活质量直接（负向）效应（β=-0.39，P<0.01）；癌因性疲乏总分对生活质量直接（负向）效应（β=-0.61，P<0.01）；面对的应对方式和屈服的应对方式均可通过癌因性疲乏总分间接影响生活质量。由此可见，癌因性疲乏既是直接变量，又是中介变量。各自变量对因变量影响的效应值（总效应、直接效应和间接效应）大小和方向，见表3。

表3 自变量对因变量影响的效应分解（β）

3 讨论

3.1 妇科恶性肿瘤患者应对方式、癌因性疲乏与生活质量现状 本组患者应对方式得分与常模进行比较，回避维度得分高于常模，面对维度和屈服维度得分与常模比较，差异无统计学意义，该结果与唐红兰等[4]研究结果不同，其研究显示，面对维度得分与常模比较差异无统计学意义，回避维度得分高于常模，屈服维度得分低于常模，提示患者在得知病情后，往往持回避的态度面对疾病。回避可使患者暂时摆脱疾病的困扰，是一种有效的心理应对方式。

本组患者均有不同程度的疲乏，与国内外研究结果基本一致[12-13]。原因可能为：一方面，妇科恶性肿瘤患者在明确诊断后，往往要接受手术为主、辅以化疗和放疗等综合性治疗，对患者的身体造成严重损伤；另一方面，由于子宫和卵巢对女性而言属于特殊器官的切除，可能产生一系列负性心理，如焦虑、抑郁等，从而加重疲乏。

本组妇科恶性肿瘤患者的生活质量总分为（70.17±13.39）分，高于郑长花[14]的研究结果（59.10±13.48）分，其原因可能是本研究对象均来自长沙市4所三级甲等医院，医疗条件好，医护人员医疗技术高，能为患者提供更好的医疗服务，有利于患者较快康复，在一定程度上是生活质量的一个保护因素。

3.2 应对方式、癌因性疲乏与生活质量的相关性分析 应对方式与癌因性疲乏[6]，癌因性疲乏与生活质量的关系[5]，已有文献报道。本研究结构方程分析结果显示，应对方式可直接作用于生活质量，也可通过癌因性疲乏间接影响生活质量，癌因性疲乏可直接影响生活质量。本研究建立的结构方程模型，基本验证了假设模型,各项拟合指标达到要求,拟合较好。

不同的应对方式对生活质量的作用路径和影响不同。屈服和面对的应对方式对生活质量的总效应值分别是-0.70和-0.05。屈服的应对方式可通过屈服→生活质量，屈服→癌因性疲乏→生活质量2条路径影响生活质量。屈服是一种消极的应对方式，当患者采用屈服的应对方式对待疾病时，心理应激水平较高，不利于身心健康；屈服的应对方式又与睡眠障碍呈正相关[15]，并可增强患者的疲乏感[6]，从而影响患者的生活质量。面对的应对方式可通过面对→癌因性疲乏→生活质量这条路径影响生活质量。当患者面对疾病时，采用积极的应对方式，可降低患者的疲乏程度，从而改善患者的生活质量，与武晓红等[16]研究结果一致。因此，帮助和指导患者采用积极的应对方式面对疾病，可提高患者的生活质量。癌因性疲乏对生活质量的总效应为-0.61，均为直接效应。疲乏导致其日常活动能力下降，同时也影响患者对生活质量的满意度[17]，而减轻患者的疲乏感可有效改善患者的生活质量，与以往的研究结论一致[18-19]。

综上所述，妇科恶性肿瘤患者应对方式、癌因性疲乏与生活质量的关系得出以下结论：应对方式对生活质量有直接和间接影响，癌因性疲乏作为中介变量调节应对方式与生活质量的关系。本研究结果提示在护理工作中应当注意指导患者采用积极的应对方式对待疾病,同时给患者更多的关心和支持，尽可能降低其心理压力，从而改善患者的生活质量。

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