何丽霞 解 琳 孙英殊 王 帅 刘 东 马 亮

（中国医大盛京医院集团抚顺医院耳鼻喉科，辽宁 抚顺 113001）

鼻内窥镜下三线减张术在鼻中隔偏曲治疗中的应用

何丽霞 解 琳 孙英殊 王 帅 刘 东 马 亮

（中国医大盛京医院集团抚顺医院耳鼻喉科，辽宁 抚顺 113001）

目的 探讨鼻内窥镜下三线减张术治疗鼻中隔偏曲的临床疗效。方法 回顾性分析48例行鼻内窥镜下三线减张术治疗鼻中隔偏曲患者的病历资料。结果 治愈38例、好转10例。检查发现所有患者鼻中隔全部矫正到位，无1例发生黏膜煽动、鼻中隔穿孔和鼻背塌陷；3例出现嗅觉减退，给予布地奈德鼻喷雾剂局部治疗后恢复正常。结论 鼻内窥镜下三线减张鼻中隔矫正术安全可靠，效果满意，具有创伤小、并发症少、微创等优点，有良好的临床应用价值。

鼻中隔偏曲；治疗；三线减张术；鼻内窥镜

鼻中隔偏曲主要是由于外伤或发育异常所导致的鼻中隔向一侧或两侧偏曲或局部突起，并引起鼻腔生理功能障碍的一种结构上的畸形[1]，治疗鼻中隔偏曲最有效的手术是鼻中隔矫正术。与以往的术式不同，韩德民等[2]利用鼻中隔偏曲产生的生物力学规律，提出三线减张鼻中隔矫正术，这种术式既符合鼻腔生理功能的需要，又坚持了微创原则，从而减少了严重并发症的发生。2010年10月—2013年6月，我科对48例鼻中隔偏曲患者行此种术式治疗，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年10月—2013年6月到我院耳鼻喉科就诊并行手术治疗的鼻中隔偏曲患者48例，其中男32例、女16例；年龄21～56岁，平均32.5岁。所有患者均有鼻塞，部分患者有鼻出血、睡眠打鼾、张口呼吸、头痛、脓涕等症状。术前均行鼻窦冠状位CT检查，确诊为鼻中隔偏曲(前位、高位及后位偏曲)，其中“C”型偏曲21例、“S”型偏曲15例，伴有嵴突者14例、棘突者10例，高位偏曲11例。以鼻塞、头痛为主要症状者19例，鼻塞、流涕12例，鼻塞10例，头痛4例，鼻出血3例。

1.2 手术方法 全部患者均采用气管内插管全麻。切口前于鼻中隔黏软骨膜下注入止血药水(2%利多卡因20 mL+0.9%氯化钠注射液20 mL+1%肾上腺素0.3 mL)，切口选择在左侧皮肤黏膜交界处前方，“L”形切口，切开暴露鼻中隔软骨，在鼻内镜直视下，分离同侧鼻中隔黏软骨膜及黏骨膜，在骨与软骨交界稍前方切开软骨，分离对侧的黏软骨膜及黏骨膜，切除部分偏曲的筛骨垂直板。于鼻中隔软骨与犁骨、上颌骨鼻嵴的连接处上方3～5 mm切开鼻中隔软骨，分离对侧鼻中隔黏骨膜，咬除偏曲的犁骨、上颌骨鼻嵴和腭骨鼻嵴，以及部分鼻中隔软骨。距软骨前缘后方2 mm处自上而下切开软骨，方形软骨减张，如发现鼻中隔软骨偏曲较严重或软骨脱位，则条状切除偏曲明显或脱位的软骨。合并鼻腔鼻窦病变者同期行鼻内镜鼻腔鼻窦手术。术后高膨胀止血海绵双侧鼻腔对称填塞，常规应用抗生素治疗48 h，并止血、对症治疗；术后48～72 h抽出双侧填塞物，取出后3 d行鼻腔冲洗；术后1周后行鼻内窥镜下常规术后处理。

1.3 疗效判定标准 所有患者在术后1、3、6个月随访，对术前、术后患者的症状进行评估。①治愈：鼻中隔偏曲得到矫正，创口一期愈合，鼻塞、鼻出血、头痛等症状消失，无并发症。②好转：鼻中隔偏曲得到矫正，创口一期愈合，鼻塞、鼻出血、头痛等症状明显减轻，无并发症。③无效：鼻中隔偏曲矫正不满意，鼻腔通气未改善，术后鼻塞、头痛等症状无明显变化[1]。

2 结果

48例患者术后随访6个月，无1例失访，鼻中隔全部矫正到位，无1例发生鼻中隔穿孔、黏膜煽动和鼻背塌陷。其中治愈38例，患者鼻塞症状消失，打鼾、流涕、张口呼吸症状缓解；好转10例，患者仅有轻度交替性鼻塞，检查鼻中隔居中，鼻腔通气可，下鼻甲后端略肿大，考虑为下鼻甲肥大所致，经给予布地奈德鼻喷雾剂局部治疗后好转。3例出现嗅觉减退，给予布地奈德鼻喷雾剂局部治疗后恢复正常。

3 讨论

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科常见病、多发病，主要病因是鼻中隔之骨和软骨发育不均衡。继发者主要是鼻中隔外伤、鼻内肿瘤或异物压迫鼻中隔，以及儿童时期腺样体肥大、硬腭高拱限制了鼻中隔发育等，其主要临床表现是鼻塞、鼻出血、头痛和继发鼻窦炎等[3]。

随着鼻内镜微创外科技术的发展，鼻内镜下鼻中隔成形术逐步取代了传统的鼻中隔切除术治疗鼻中隔偏曲，其手术原则是在彻底矫正鼻中隔偏曲的基础上，通过软骨的切割减张，骨性部分的骨折移位部分切除，尽量保留鼻中隔内的软骨和骨性结构[4]。而经典的鼻中隔偏曲手术方式是切除近全部的软骨和骨质，导致鼻梁没有支架，极易引起塌陷和鼻中隔黏膜煽动，并且因手术范围大，鼻中隔容易穿孔[5]。随着医学的进一步发展，根据鼻中隔偏曲的生物力学原理，韩德民等[2]认为鼻中隔的张力主要作用于鼻中隔软骨的前方、下方和后方的3条线上。

笔者通过对48例鼻中隔偏曲患者的手术治疗发现，鼻中隔软骨偏曲的主要张力在前方、后方和下方，尤其是后方和下方，将鼻中隔软骨前方、后方和下方充分游离，对侧的鼻中隔软骨保留血供，前方方形软骨减张后，如仍有软骨偏曲，则条状切除部分偏曲软骨，术中尽量保留鼻中隔软骨正常支架。总结经验如下：在作切口前于双侧鼻中隔黏骨膜下注入止血药水，既可减少出血，又易于分离。切口深度应达到黏骨膜下，减少出血及黏膜破裂情况。在手术中，因偏曲部位黏膜较薄，如视野不清楚或粗暴操作，极易使黏膜破裂，从而导致鼻中隔穿孔。切除鼻底偏曲骨质时，易出血，可用电刀止血，以免术后出血及血肿。在手术时保持视野清楚非常重要，如发现偏曲较重的软骨和骨质，应在偏曲前方将软骨和骨质骨折游离，从而分次切除偏曲的软骨或骨质，减少鼻中隔穿孔的可能。如同时行鼻窦手术时，应先做鼻腔宽大侧的鼻窦手术，再行鼻中隔矫正手术，最后行鼻腔狭窄侧的鼻窦手术。在应用动力系统时，应防止误将飘移鼻中隔吸切，造成损伤。

本组患者鼻中隔全部矫正到位，未发生鼻中隔穿孔、外鼻畸形、鼻中隔摆动、鼻中隔血肿、脑脊液鼻漏等并发症。术后3例患者出现嗅觉减退，经用布地奈德鼻喷雾剂局部喷鼻后恢复正常，考虑原因为术后黏膜水肿所致。鼻内镜下三线减张鼻中隔矫正术，尽可能有效地保留了鼻腔支架，矫正了偏曲的鼻中隔，最大限度减少了各种术后并发症的发生，维护了鼻腔的正常结构，具有创伤小、并发症少、微创等优点，有良好的临床应用价值。

[1] 韩德民．耳鼻咽喉头颈科学[M]．北京：北京大学医学出版社，2004：237-240．

[2] 韩德民，王彤，臧洪瑞．三线减张鼻中隔矫正手术[J]．中国医学文摘：耳鼻咽喉科学，2009，24(2)：103-105．

[3] 孔维佳，周梁，徐庚，等．耳鼻咽喉头颈外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2005：82-83．

[4] 古庆家，安惠民，周光耀，等．鼻内镜下鼻中隔成形术[J]．中国耳鼻咽喉头颈外科，2004，11(6)：387-388．

[5] 张德章，闫玉华，汤建强，等．三线减张技术治疗鼻中隔偏曲的疗效观察[J]．中国耳鼻咽喉头颈外科，2012，19(1)：49-50．

1672-7185（2014）09-0051-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.09.031

2014-01-22）

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