王玉玲 魏兴随 张 炜

（河南省郑州市第六人民医院骨科，河南 郑州 450000）

成人重症破伤风34例治疗体会

王玉玲 魏兴随 张 炜

（河南省郑州市第六人民医院骨科，河南 郑州 450000）

目的总结探讨重症破伤风的临床特点及治疗措施。方法选取我院 2009年3月至2013年5月收治的34例重症破伤风患者的临床资料进行回顾分析。结果本组患者中2例70岁以上患者家属放弃治疗，其他患者均完全治愈，无并发症。结论重症患者需要以镇静解痉、气管切开维持气道通畅，必要时辅以呼吸机通气、防止后期肺部感染及加强营养支持等综合治疗，大部分患者能安全度过危险期，最终彻底治愈。

重症破伤风；气管切开；镇静解痉；机械通气

破伤风是一种和创伤相关的特异性感染疾病，重症破伤风起病危急，易出现呼吸系统并发症：肺部感染、肺不张甚至窒息，若不及时处理，病死率极高，据报道成人重症破伤风病死率为15%～40%[1]，我院2009年3月至2013年5月收治的34例成人重症破伤风患者，治疗效果满意，现对其临床资料进行回顾分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2009年3月至2013年5月收治34例成人重症破伤风患者，男19例，女15例，年龄21～82岁，平均年龄52岁，患者均有不同程度的外伤史，其中伤后24 h内未注射破伤风抗毒素或人破伤风免疫球蛋白者27例。发病原因：铁钉或木刺伤15例，切割伤8例，摔伤6例，砸伤5例，潜伏期在3～5 d，临床表现：大部分患者最初症状为张口困难，病情进展迅速，继之出现四肢肌张力增高，颈项腰背强直、饮水呛咳，频繁抽搐，伴有心率增快、抽搐时大汗淋漓，抽搐持续时间长，治疗过程中有12例患者后期合并肺部感染。

1.2 方法

重症破伤风患者应进入重症监护病房，解痉镇静、止抽、抗感染、器官切开保持气道通畅、应用肌松剂辅以机械通气、营养支持等综合治疗。①伤口处理及破伤风抗毒素的应用：入院后伤口未愈合者23例，进行伤口清创，定期换药，11例患者入院时伤口已愈合或干燥结痂。破伤风抗毒素2万～4万U/d，应用3～4 d。近年来有学者报道破伤风免疫球蛋白或破伤风抗毒素选择鞘膜内给药，其效果优于肌肉或静脉应用。从生理学上讲，鞘膜内给药后，脑脊液中药物含量较高，可充分拮抗毒素对中枢神经系统的侵犯，但目前国内还没有可供鞘膜内注射制剂。②镇静解痉：a.地西泮：具有抗焦虑、镇静催眠、中枢性肌松及抗惊厥作用，主要作用于脊髓上行网状激活系统和杏仁核，能阻断外毒素对神经系统的作用，从而达到控制横纹肌收缩和阵发性痉挛。b.咪达唑仑同样具有上述作用，同时对呼吸抑制作用较地西泮弱，近年来在临床上得到广泛应用。治疗剂量应个体化，通常从小剂量开始，以微量泵经静脉持续泵入，医师根据病情变化随时调整给药速度。既减少对患者的刺激，又安全。大剂量地西泮等镇静药物可能诱发破伤风患者神志缺失昏迷或呼吸抑制，可同时辅以与水合氯醛灌肠，避免药物超剂量应用产生的毒副反应。③抗生素治疗：早期针对伤口合并混合感染和预防呼吸道感染，选用青霉素或头孢一代，联合抗厌氧菌药物。后期针对合并的肺部院内感染，选用头孢二、三类药物，同时行气管内痰液细菌培养加药敏，根据药敏结果选用抗生素。④预防性气管切开：重症破伤风常合并气管持续痉挛，痰多不能自行排出，易发生痰堵窒息，早期气管切开是治疗重症破伤风的关键。本组34例患者均做预防性气管切开，气管切开后注意护理，及时吸痰、更换消毒气管套管，定时雾化吸入，避免呼吸道感染，随着病情减轻抽搐次数减少、痰液减少可及时堵管观察，及时拔管。⑤应用肌松剂辅以机械通气：在破伤风杆菌产生的外毒素的作用下，患者的呼吸肌群及膈肌发生频繁、强烈抽搐，易造成呼吸衰竭。据报道破伤风合并呼吸功能不全者病死率达30%～60%[2]。保持气道通畅辅以机械通气是抢救重症破伤风患者生命的重要措施，并及时加用肌松剂，本组11例患者辅以机械通气。在模式选择上，对痉挛、抽搐者应用容量转换模式发生气压伤的危险性较大，应用压力转换模式的SIMV较为合适，尤其是同步间歇指令通气加压力支持模式（SIMV+PSV），期间2例70岁以上的患者家属自动放弃治疗。余患者均度过危险期，顺利脱机。⑥营养支持及其他综合治疗：34例中21例行鼻饲治疗，余13例经全静脉营养治疗。加强营养支持，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，同时应用极化液保护心肌，预防胃应激性溃疡，注意保护肝肾功能，精细的口腔护理、胸部理疗、定时翻身预防褥疮发生等。

2 结 果

34例患者中，12例患者后期并发肺部感染，除2例高龄患者家属于发病高峰期自动放弃治疗外，余患者均获治愈。

3 讨 论

破伤风杆菌产生的痉挛毒素毒力很强，对神经有较强的亲和力，若伤后未及时在24 h内注射破伤风抗毒素，痉挛毒素经血循环到达并结合于脊髓前角细胞或脑干的运动神经核，引起肌肉痉挛，发生局部或全身抽搐，呼吸肌群、膈肌痉挛收缩，造成潮气量减少和通气量明显不足，出现低氧血症和二氧化碳潴留，直接危及患者的生命。

患者由于吞咽困难难以进食，痉挛、抽搐时消耗大量能量，且多数患者合并感染，机体处于高代谢状态。治疗应重视能量的补充，加强营养支持，可选择肠内或肠外营养，随时纠正水电解质平衡紊乱，同时联合应用肌松剂、镇静剂、糖皮质激素、抗感染药物及控制体温等措施，以减低消耗。

破伤风主要致死原因是呼吸肌持续痉挛所导致的呼吸衰竭，对重症患者建议尽早进行气管切开。对于气管切开后仍然频繁长时间抽搐的患者，在应用肌松剂前提下呼吸机辅助通气有效地提高重症破伤风的治愈率[3,4]。在辅以机械通气的前提下，应用肌松剂不仅能控制抽搐、高耗氧状态，同时能解除人机对抗。但长期应用肌松剂和机械通气可引发呼吸机相关性肺炎，所以据病情以尽早撤除肌松药和呼吸机支持，以避免呼吸机依赖和呼吸机相关并发症的发生。

总之，重症破伤风需要镇静解痉、保持周围环境安静避声光及减少各种刺激、及早气管切开维持气道通畅、肌松剂辅以机械通气，控制感染，加强营养支持等综合治疗，此外还需加强吸痰、皮肤及口腔护理、预防褥疮和返流误吸，防止后期各种并发症的发生。通过以上综合治疗，大部分患者能顺利度过危险期，彻底治愈。

[1] Cook TM,Protheroe RT,Handel JM.Teta-nus: a review of the literature[J].Br JAn-aesth,2001,87(3):477-487.

[2] Lawrence WW·现代外科疾病诊断与治疗[M].10版.北京:人民卫生出版社,1998:108-128.

[3] 黎琼强,杨丽云.机械通气加肌松剂治疗重症破伤风的体会[J].中国热带医学,2004,4(4):581-584.

[4] 孙蕾,舒建胜.呼吸机联合肌松剂在重型破伤风抢救中的应用[J].现代中西医结合杂志,2007,16(18):2497.

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1671-8194（2014）22-0127-02