宿英豪，杨 梅 ，苏奎国，梅建强

(1.河北省中医院呼吸内科，石家庄 050011； 2.河北医科大学研究生学院，石家庄 051117)

恶性胸腔积液是很多晚期肿瘤患者的常见并发症，目前临床治疗多以姑息治疗、缓解压迫症状为主，主要方法有间断胸腔穿刺、放置胸腔引流管、化学药物注入固定胸膜及胸腔镜或开胸剥脱胸膜等[1]。但是因恶性肿瘤患者多有年龄大、症状重、基础疾病多等特点，加之恶性肿瘤本身为消耗性疾病，一些患者甚至出现恶病质，导致多数患者并不能耐受手术及放化疗治疗。临床发现，以椒目栝楼汤为基础方化裁辨证治疗恶性胸腔积液可迅速缓解患者症状，促进胸腔积液的吸收，大大提高肿瘤晚期合并胸腔积液患者的生存质量。现举隅一二，述一得之见。

1 典型验案

案1：患者刘某，2009年于河北省四院确诊为中心型肺癌，因身体不能耐受未行放化疗治疗，多次于我院住院行对症中西医结合治疗。患者于2012年6月渐出现喘憋加重、喜右侧卧位、干咳、二便可、舌质红润、光滑少苔、脉弦滑。查肺CT发现，双侧胸腔积液，片中可见右侧积液约占2/3，左侧少量积液。辨证属饮停胸胁、气机郁滞，治宜宣肺逐饮、调畅气机：椒目9 g，栝楼20 g，黄芩10 g，桑白皮15 g，陈皮10 g，半夏10 g，知母10 g，浙贝母10 g，鱼腥草15 g，茯苓20g，桑叶10g，苏叶10 g，炙麻黄6 g，杏仁10 g，厚朴10 g，炙甘草10 g。 服药7剂后小便量增，喘憋减轻。继服20余剂，喘憋症状基本消失，复查肺CT示胸腔积液明显吸收，双侧少量积液。

案2：夏某，男，70岁，肺癌化疗术后，肺CT示大量胸腔积液，喘息，卧床不能活动。2012年7月其妹代来就诊，诉患者喘憋，不能活动，咳嗽、咳痰、痰白、质稀、纳差，大便干，手机拍舌象显示舌质红、苔白腻，辨证属正虚水停、痰瘀内阻。治以益气利水、清热化痰：椒目9 g，栝楼30 g，葶苈子10 g，人参15 g，薤白15 g，桂枝10 g，茯苓20 g，猪苓20 g，半夏10 g，陈皮10 g，生黄芪15 g，柴胡12 g，黄芩10 g，桑白皮12 g，炙甘草10 g，败酱草15 g， 鱼腥草15 g，生白术10 g。2个月后其妹复诊，诉患者服药7剂后精神大好，原方服用近2个月，现可以下床活动，咳喘症状明显减轻，当地查肺CT示胸水已吸收。

2 讨论

本病属于中医“悬饮”范畴。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》指出：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”，统属痰饮一节。饮邪为患，质稀不固，停于胸胁，为悬饮病。椒目栝楼汤方出自《医醇賸义》卷三：“悬饮者，水流胁下，肝气拂逆，肺失清肃，咳而引痛也。”可见，此方主治水饮内停、气机怫郁之咳喘胸痛。饮停痰聚，气机阻滞失于条畅，肺气继之壅滞，失于宣肃而见诸症。案1刘某未行任何放化疗，正气未伤，形气充实，饮停热重，故以椒目栝楼汤佐入宣肺理气清热化痰之物。案2王某临床资料缺失较多，但结合临床化疗后正气衰败，纳谷不佳，形气定已大坏。然正虚标亦急，痰饮内阻，气机不得通利，壅滞不行。若纯以攻逐水饮，必使阴液益伤，正气愈虚。方选椒目栝楼汤合五苓散，配伍清热化痰诸药。方中椒目通行水道，滑利逐饮；栝楼清气化痰，兼通壅滞之腑气；取五苓散温化痰饮之义，遵张仲景病痰饮者当以温药和法。气虚则水停，黄芪人参补气行水。饮为阴邪，痰饮久停，化热惟恐伤阴。方中配伍黄芩、桑白皮、鱼腥草等意为救阴。气行则水行，肝为一身气机之枢纽，给予柴胡薤白少量以宽胸条达气机。

3 体会

综合文献，椒目栝楼汤逐水消饮效果明显。临床应用因整体论治，结合患者自身情况辨证加减。恶性胸腔积液患者病情复杂，往往正虚邪实并存且各有偏颇。肿瘤本身邪实凝聚，不可妄投补益。若患者正气尚足，则针对有形之邪治以逐饮消痰，清肃肺气；若正气孱弱，不耐峻剂，则需缓急兼以扶正，以固其本。临床应辨证施治、因人制宜，方可取得良效。此方化裁可缓解压迫症状，但并不能明显延缓肿瘤进展速度及预后。关于恶性肿瘤的治疗，仍需临床进一步探索研究。

[1] Warren WH, Kalimi R, Khodadadian LM, et al. Management of malignant pleural effusions using the Pleur(x) catheter[J]. Ann Thorac Surg，2008, 85:1049-1055.