河南中医学院第二附属医院肝胆脾胃病科，河南 郑州 450008

肝郁脾虚型久泻治疗经验浅谈

李昆仑党中勤

河南中医学院第二附属医院肝胆脾胃病科，河南 郑州 450008

久泻的病因不外脾失健运,肝失疏泄,小肠泌别清浊、大肠运化失司和肾阳不足；肝郁脾虚型久泻治疗上以疏肝健脾、化湿止泻为主,佐以理气调中,温补脾肾,涩肠止泻,以痛泻要方为基本方随证加减,疗效显著,临床应用值得推广。

久泻；肝郁脾虚；痛泻要方；临床经验；党中勤

久泻乃泄泻之久者，病程通常超过2个月以上，古称“溏泻”“飨泻”。现代医学中的肠易激综合征、慢性非特异性溃疡性结肠炎、炎症性肠病等引起的慢性泄泻均属中医学“久泻”范畴。

1 病因病机

笔者认为久泻病程缠绵,反复发作,往往迁延2个月以上，病因多为脾气受损，湿邪困土，肠道失司。《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生( 月真) 胀。”指脾气虚弱，纳运乏力，饮食难化，清浊不分，上有清气不得滋养而见头目眩晕、精神疲惫；中有湿浊停滞而见腹胀满闷；下有水谷下注而见便溏。笔者认为情志失调是引起该病的重要因素。《素问·举痛论》曰：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄”。气逆则肝气不能行其升发之能，肝气不能疏达，横逆乘犯脾胃，脾胃受制，腐熟运化功能失常，肠失传导，发为泄泻。脾胃素虚经久不愈者，每遇恼怒之时，泄泻即作，时发时止。张景岳所言：凡遇怒气便作泄泻者，此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然。肾为先天之本，脾为后天之本 ,先后天相互滋养，脾气虚弱,生化失司,不能滋肾,日久致肾气虚、阳虚；反之,肾气素虚,先天之气滋养脾胃无力日久而致脾胃虚弱，脾肾气虚阳虚,统摄无权致滑脱不止。

2 治疗原则

2.1 以疏肝健脾化湿为关键 泄泻为食入之水谷不能运化成精微,与糟粕合下。肝郁脾虚型久泻因脾气虚弱，加之肝郁气滞、肝木横犯脾土，脾虚不能运化水湿,湿浊内生,湿困脾土,脾素喜燥恶湿,中焦湿阻,清阳不升,浊阴不降,而成久泻；或肝气郁滞,气机不畅,致使脾不健运,湿浊内生,气血生化失司，精微不化无以濡养脾土则脾气渐损而致脾虚泄泻。故疏肝健脾化湿为关键，药用柴胡、黄芪、炒白术、茯苓、炒薏仁、炒白扁豆等，柴胡性苦，微寒，归肝、胆经，疏肝解郁；黄芪健脾益气,升阳固表；炒白术健脾燥湿利水，且较生白术收敛；茯苓、薏仁、白扁豆，健脾渗湿； 诸药临证加减运用,肝气得舒，脾气得补，湿气得化。

2.2 佐以理气调中，温补脾肾 笔者认为健脾补气之中当加入理气运脾之品,以取补而不滞之理。药选陈皮、木香、砂仁、枳实等,补气兼理气,健脾辅以运脾,则气行湿化,中焦得安。肾为五脏阴阳之本,肾阳虚弱,不能温煦脾土,而至水湿不化,致泻下不止。脾阳虚日久，水谷精微不足肾阳，可致肾阳虚。药用淫羊藿、肉桂、制附子、干姜等温补脾肾阳气之品。

3 方药临证加减

久泻是一种慢性疾患，治疗不仅要辨证，仍需随证灵活加减。笔者在治疗肝郁脾虚型久泻中以疏肝健脾、化湿止泻为主，佐以理气调中、温补脾肾、涩肠止泻。以痛泻要方为基础方，在辨证分型的基础上进行加减化裁。 如病人以外感寒湿为主，症见腹痛，下泻清利，呕心，苔白厚腻，则配藿香正气散，以散寒燥湿止呕；若病人肝旺明显，证见腹痛明显,腹痛即泻,泻后痛减，性情急躁易怒，脉弦，则配四逆散，重用白芍，以疏肝柔肝；若以肝郁气滞为主，症见脐周痛甚，肠鸣明显，则加用乌药、徐长卿以理气止痛；若兼脾胃虚弱，症见食欲不振、脘腹胀满，则配枳术丸，加焦三仙、炒卜子，以健胃消食除满；若以脾虚湿盛为主，症见面色萎黄,腹痛隐隐，肢困乏力，便溏质稀或呈水样，则配理中汤，易白芍为炒白芍，加用炒薏仁、炒白扁豆、苍术、芡实，以健脾燥湿止泻；若兼有脾肾阳虚，症见下利清谷，面色白,畏寒肢冷，舌淡胖,苔白滑,脉沉，则配四神丸加用附子、肉桂。

4 畅情志、调饮食

笔者在临床治疗肝郁脾虚型久泻时，注重情志及饮食调节。久泻在一定程度上对患者精神心理造成压力。患者情志不遂,肝气郁结,不利于疾病痊愈,还可成为病情反复的诱因。故积极与患者沟通,让患者能正确对待疾病本身、调解自我情绪。另嘱患者在患病期间，注意饮食、忌辛辣生冷刺激之品、忌烟酒，避免刺激肠胃。

5 病案举例

段某，男，32岁，大学教师。慢性泄泻1年半余，每于劳累及情志紧张病情加重，虽经中西医治疗,病情均无明显改善，遂求诊于笔者。就诊时患者大便稀溏,日行4～5次,且晨起必欲临厕,伴肠鸣，食欲不振,面色萎黄,平素神疲乏力,舌质淡红,苔白厚腻,脉弦滑。行粪便常规：未见异常，结肠镜检查：结肠、直肠粘膜炎症表现。中医诊断：久泻(肝郁脾虚)。治宜疏肝健脾、燥湿止泻为主，佐以健胃消食。方用痛泻要方加减：柴胡9g，陈皮12g，防风9g，炒白术15g，炒白芍15g，茯苓18g，猪苓15g，泽泻18g，车前子30g，枳实10g，厚朴9g，徐长卿18g，大腹皮18g，焦三仙各15g，炒卜子18g，炙甘草6g。并嘱调畅情志，饮食平和。服药7剂,大便次数减少, 日行2～3次，脘腹胀满消失，食欲增加。守上方去大腹皮、厚朴，继服7剂 ,食欲恢复正常，仍晨起临厕、便溏。考虑患者久泻日久，伤及脾肾阳气，脾肾阳虚，致久泻不愈，故于上方合用四神丸加减：党参15g，柴胡9g，陈皮12g，防风9g，炒白术15g，炒白芍15g，茯苓18g，猪苓15g，泽泻18g，车前子30g，枳实10g，徐长卿18g，补骨脂15g，制附子3g，肉桂6g，煨肉豆蔻18g，五味子15g，芡实30g，炙甘草6g。服药7剂，大便呈软便。继以上方化裁,服药30余剂,大便成形,日行1～2次,面色好转,精神渐佳。随访半年未复发。

此患者病程1年半余，以大便稀溏，日行4～5次为主症。病位在肠。肝郁气滞，伤及脾胃，脾失健运，水湿内盛，水谷精微余糟粕同下发为久泻。气机升降失司，故肠鸣、纳差，生化乏源，肌肤失养，故乏力、消瘦、面色萎黄，舌质红苔白厚腻，脉弦滑为肝郁脾虚之征。治宜疏肝健脾化湿、理气调中，温补脾肾。药以痛泻要方为基础加减化裁。方中柴胡疏肝理气；炒白术、茯苓健脾燥湿，以治土虚，共为君药。白芍酸寒柔肝、养肝敛阴、缓急止痛，与柴胡相配以一散一收，助柴胡疏肝，相反相成；与白术、茯苓相配，于土中泻木，为臣药。陈皮辛苦而温，理气燥湿，醒脾合胃，枳实破气消滞，二者合用补而不滞；泽泻、猪苓、车前子渗湿利水，利小便以实大便，为佐药。防风辛干微温，为风药，辛能散肝郁，香能舒脾气，且风可胜湿以助止泻之功，又为脾经引经之药，兼为佐使之用。炙甘草理中益气，调和诸药，为使药。久泻日久，伤及脾肾阳气，脾肾阳虚，加用温补脾肾阳气之品，共奏疏肝健脾，益气助阳，化湿止泻之效。

李昆仑(1990-)，男，开封市通许县人，河南中医学院第二附属医院肝胆脾胃病科2012级研究生。

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2014.06.11)